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2016年12月，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出“推动医疗联合体建设”；2017年1月，原国家卫生计生委发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（以下简称《试点指导意见》）提出“将医联体作为载体推进分级诊疗”；2017年4月，国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）对医联体建设做出了全面部署。随着三项政策性文件的出台，医联体建设工作也在全国全面铺开。 《指导意见》对医联体建设的组织模式、协作机制、建设目的均从宏观层面提出了总体要求，医联体建设的核心指导思想是“推动构建分级诊疗制度”。从医联体建设的基本目标看，主要是为了解决“医疗”问题:一是医疗资源利用效率问题，二是基层医疗机构的“医疗服务能力”问题。尽管《指导意见》在医联体建设的原则中也要求医联体建设要“强化基层医疗卫生机构的居民健康‘守门人’能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接”。但对医联体成员的慢性病防控体系建设缺乏明确的、具体的要求。从目前全国各地的医联体建设的实践看，上述原则要求普遍被忽视了。这是一个涉及医联体建设方向的问题，从促进全民健康的角度讲，医联体建设不仅要关注解决医疗问题，还应该关注如何加强健康保健和防控慢性病等工作。 1.1 三级医院（县级医院）的“治疗者”角色决定医联体建设的方向 《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》的统计数据显示，我国现有各级各类医院29140家，从数量上看，公立医院仅占43.6%；但是，公立三级医院2060家，占三级医院总数（2232家）的92.3%，公立二级医院6067家，占二级医院总数（7944家）的76.4%。在基层医疗卫生机构中，公立的占88.1%，其中，公立社区卫生服务中心/站26023家，占社区卫生服务中心/站总数（34327家）的75.8%；公立卫生院37049家，占卫生院总数（37241家）的99.5%，见表1。可见，公立的二、三级医院是高水平医院的最主要组成部分，公立的社区卫生服务中心/站和卫生院是基层医疗卫生机构的基本主体。公立医疗机构是我国现有医疗服务体系的支柱力量。 按照《指导意见》要求，到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二、三级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。其目标可以理解为对现有医疗卫生服务体系的重构和调整。也就意味着我国现行的医疗卫生服务体系将有一个颠覆性变革：公立的各级各类医疗机构“独立”运行体制将不复存在，取而代之的是以三级医院（县级医院）牵头的各类医疗联合体组成的新的医疗服务体系。在一个城市有几家三级医院，就有可能产生几家“医疗集团”式医联体，全国城市的医疗服务体系将由2000余家医疗集团组成；全国农村的医疗服务体系将由数千家以县级医院为龙头组成的医共体组成。从现有医联体的运行情况看，医联体中的三级医院（县级医院）本身的“治疗者”角色决定着其所有业务行为都具有“医疗化”倾向。由于三级医院（县级医院）成为各医联体业务规则的制定者和业务行为的主导者，医联体内的二级医院和基层医疗卫生机构也必须以三级医院（县级医院）的“意志”为转移，承担起“治疗者”的角色，而居民健康“守门人”和疾病“预防者”的角色则正在逐渐淡化。这是目前医联体建设的集体趋势和普遍现象。 1.2 医联体建设过度强调医疗服务体系“医疗”功能 我国医联体制度设计源自于我国医疗卫生服务体系的“金字塔”型结构与医疗卫生资源配置和患者就医的“倒金字塔”型现状的矛盾[1]。现在的医联体建设也都着重于解决目前医疗资源配置不均衡、医疗服务体系“碎片化”及医疗服务链“断裂”等“医疗”领域的问题[2-4]。毋庸置疑，目前已经建成的各种形式医联体，在优化医疗服务体系、促进基层医疗卫生机构服务能力提升、提高医疗资源利用效率等方面，起到了一定的积极作用。 但值得注意的是，《指导意见》要求医联体建设要“推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接”。目前，已建立起的各种形式的医联体尽管组织形式不同、运行模式不一，但从其组建目标和工作内容上看，都在强调医疗资源的纵向（或横向）整合及利用效率，都是围绕解决基层医疗卫生机构的医疗服务能力不足问题而开展的。无论是一体化管理，还是委托管理，亦或是委派专业技术人员进行技术支持，就医联体牵头医院的行为来说，都是其医疗服务功能的向下（外）延伸，客观上已经将基层医疗卫生机构纳入更加庞大的治疗服务体系之中。健康保健和慢性病防控体系建设在各种形式的医联体中普遍没有体现，更谈不上重视了，尚没有任何一种形式的医联体将居民的健康保健和慢性病防控等工作纳入其工作目标和工作任务。 1.3 变“联”为“合”的医联体建设行为消解了基层医疗卫生机构的健康保健职能 目前国内尚没有关于医联体的统一定义，一般认为，医联体是指在一定区域内，通过不同层次、不同特点的医院之间的联合，组成一个医疗共同体，优化医疗资源的配置，促进医联体各成员之间的资源共享，提高医疗体系的整体服务水平[5]。国内学者按不同的标准，将医联体分为不同类型[2,5-9]。《试点指导意见》提出医联体组建的四种组织模式：医联体（即医疗联合体，是城市开展医联体建设的主要模式）；医共体（即医疗共同体，是县域开展医联体建设的主要模式）；专科联盟（医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体）；远程医疗协作网（由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络）。关于医联体的运行机制，《试点指导意见》对各形式医联体的联合方式和组织形式都规定为“协作”。如城市医联体组建强调的是“形成资源共享、分工协作的管理模式”；县域医共体组建强调的是“县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制”；专科联盟组建强调的是“以专科协作为纽带”；远程医疗协作网强调的也是“协作”。 从国家对医联体制度设计的初衷看，无论何种形式的医联体都强调其内部成员的“协作”性质。笔者的理解是，“协作”意味着医联体内各成员机构的法人性质不能改变、资产所有权不能改变、基本功能不能改变；“协作”的模式可以自由选择，协作的形式可以多元，协作的内容可以多样。但“协作”的只能是诊疗技术、经营管理、人才培养、患者转诊渠道等方面。 然而，在医联体建设实践中，相当一部分已建成的医疗集团式医联体实际上是一种兼并行为，多家医疗机构合并为一家医疗机构，具有独立法人资格；还有一部分医联体中的牵头医院通过参股的方式对成员医院实施管理[10]，严格意义上说，无论是兼并方式还是参股管理的方式都不是真正意义上的医联体了，前者其各成员机构的资产等一切资源统一管理和使用，已经成为一家独立的大型医疗机构，后者也失去了联合、协作、促进基层发展的合作关系了。以三级医院（县级医院）为基础，通过合并组建的、以提高“医疗效率”为建设目标的医联体，最终将逐渐消解掉基层医疗卫生机构的健康保健职能。同时，如果不对这种形式上的医联体的建设加以遏制，有可能导致一些大型公立医院借机迅速“扩大规模”和“跑马圈地”，形成新一轮的大医院无限扩张浪潮。 1.4 基层医疗机构的慢性病防控功能逐渐丧失 《指导意见》规定医联体建设原则之一是“资源下沉，提升能力”，要求“利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效”。笔者认为上述原则要求包含以下几点涵义：（1）鼓励三级医院利用资源优势，通过技术帮扶和人才培养的方式，促进基层医疗服务能力提升，“帮扶”既强调了三级医院在医联体内的义务，也说明医联体各成员的相互独立性——功能不变，如果各成员合并成“一家”机构就谈不上“帮扶”了；（2）鼓励医联体内统一管理模式，目的是避免因成员间的管理模式冲突而影响“协作效率”，而不是合并成员统一管理；（3）推进医疗资源共享，是指医联体成员主体间的资源互补利用，提高资源利用效率，而不是要进行资产重组。 按照《指导意见》要求，到2020年，所有二、三级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，也就是说，政府办基层医疗卫生机构全部要以医联体的组成部分的身份，成为整个医疗服务体系中的一个构成要素。需要指出的是，慢性病防控的重点应当是一级预防（致病危险因素的干预），而不是二级预防（早发现、早诊断、早治疗），更不是三级预防（对症治疗或康复治疗），在各级医疗机构中，慢性病防控是基层医疗卫生机构的重要职责之一。如果城市医联体建设按照目前组建医疗集团的模式普遍推行，通过医疗机构合并组建，大医院将成为一个更大型的医院，基层医疗卫生机构无疑将沦为这个更大型医院的分支机构或附庸，其自己将不再是一个独立的医疗卫生主体，以“治疗为中心”必将成为其工作理念，其原有的健康保健和慢性病防控等职能将逐渐被边缘化，最终可能彻底丧失。 2.1 医联体建设要坚持和体现“预防为主”卫生工作基本方针 “预防为主、防治结合”是我国自建国后就一直倡导的卫生工作基本方针。一个国家进行医疗卫生服务体系的建设与优化的最终目标无疑是为了促进全民健康，但促进全民健康水平的提高必须两条途径共同发挥作用：一是进行科学合理的医疗服务体系建设，以满足居民患病后的“对症治疗”需要；二是进行科学、合理的健康保健服务体系建设，以满足居民“预防疾病”的需要。 2006年2月，国务院颁布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确规定，老年人和慢性病患者是城市社区卫生服务机构的重点服务对象之一，“开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的治疗服务”等是其主要功能，2006年6月，原卫生部和国家中医药管理局联合发布的《城市社区卫生服务机构管理办法》规定，城市社区卫生服务机构应提供的公共卫生服务包括卫生信息管理、健康教育、传染病防控、慢性病防控、妇幼保健、老年保健等12个方面。2006年8月，原卫生部等部门联合发布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定，城市社区卫生服务机构的主要职责包括社区预防、社区保健、社区医疗、社区康复、社区健康教育和社区计划生育6个方面。从上述政策性文件对城市社区卫生服务机构的工作职责要求看，虽然它具有一定的医疗功能，但其更为主要的职能是健康教育和慢性病防控等健康保健职能。 推行医联体的建设，提高基层医疗卫生机构的医疗服务能力建设，提高医疗服务体系的医疗资源利用效率的方向是对的，但也要清醒地认识到，作为一个国家医疗卫生服务体系网底的基层医疗卫生机构，不仅有医疗功能，还有预防、保健、康复、健康教育等服务功能，在一定意义上说后者是它的主要功能。如果医联体建设只聚焦于基层医疗卫生服务机构医疗服务能力的提高，不考虑其“六位一体”功能的全面提升，势必导致基层医疗卫生机构功能的进一步“医疗化”。这既不符合我国长期坚持的“预防为主”的卫生工作方针，也不利于我国医疗卫生事业的健康发展。为此，在推进医联体建设过程中，促进优质“治疗性”医疗资源向基层医疗卫生机构下沉的同时，也应考虑其发挥其他功能所需的资源建设，特别是健康保健和慢性病防控等“预防性”卫生资源的建设。 2.2 医联体建设要遵循《“健康中国2030”规划纲要》对医疗卫生服务体系建设的要求 2016年10月，国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》）的“指导思想”中明确提出：“坚持预防为主、防治结合……构建整合型医疗卫生服务体系。”在《纲要》的“战略主题”中又提出：“落实预防为主，推行健康生活方式……实现全民健康。”在《纲要》的“加强重点人群服务” 中也提出：“加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预。” 《纲要》对未来医疗卫生服务体系建设方向提出了总体要求，是我国未来10余年促进人民健康事业发展的纲领性文献，构建科学的医疗卫生服务体系是落实《纲要》精神的重要组成部分。“减少人群患病”或“减少疾病发生”，“加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预”，“推行健康生活方式”，这些工作既不属于医疗活动的范畴，也不是医疗工作的主要内容。 《纲要》的“战略主题”提出“使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。预防、治疗、康复、健康促进，是未来医疗卫生服务体系应提供的四项基本服务，但这是两类工作：医疗服务和预防干预。按照《纲要》的要求，以医联体为主的新的医疗卫生服务体系必须同时体现医疗服务和疾病预防服务两个方面。因此，通过推行医联体制度，进一步优化医疗卫生服务体系，在这一过程中医联体建设的实践者不能只关注医疗服务体系建设，而忽略预防保健服务体系建设。作为国家优化医疗卫生服务体系的重要措施，在医联体建设过程中，必须将作为慢性病防控主要手段的“预防、康复和健康促进”等功能纳入其建设目标和原则。如果在医联体建设中一味强调医疗服务体系的优化，而忽视健康保健和慢性病防控等服务体系建设，则不符合《纲要》关于未来医疗卫生事业发展的战略要求。 2.3 医联体建设要构建起内部的慢性病防控体系 随着社会经济发展、生态环境恶化、人口结构变化和居民生活方式转变，疾病谱已经发生重大变化，慢性病的发病和死亡已成为影响社会经济发展的严重社会问题。从一定意义上说，一国居民的健康水平取决于慢性病的防控水平。众所周知，慢性病的防控，关键不在于治疗而在于预防，将治疗作为主要手段不是应对慢性病问题的最佳选择[11]。只有通过预防干预，才能降低慢性病的患病率，控制慢性病的发展[12]，以治疗作为控制慢性病的主要手段是不可能从根本上解决问题的。国内外的实践经验表明，对于慢性病的防控，过分重视专科医疗和第三级保健，其成本效益是很低的，高效率的慢性病管理工作是提高慢性病防治效果的重要前提。 鉴于基层医疗卫生服务机构在防治慢性病中的基础性作用，必须落实《指导意见》提出的“强化基层医疗卫生机构的居民健康‘守门人’能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合”的医联体建设要求。通过医联体建设，促进基层医疗卫生服务机构医疗服务能力提高的同时，也应同步推进其慢性病防控等服务能力的提升。 对医联体内的二、三级医院来说，不仅局限于提供“治疗”服务，还应提供“预防”服务。至少应包括以下几个方面：（1）二、三级医院在提供专科医疗服务的过程中，专科医生应对各种慢性病病例资料进行临床流行病学分析，并将其应用于指导预防和控制慢性病。（2）二、三级医院要通过技术指导和人员培训协助基层医疗卫生服务机构开展慢性病的预防、诊疗、康复以及健康教育工作。（3）医联体要建立专门的慢性病管理组织机构，统一协调各成员机构的慢性病管理工作。 目前，《指导意见》对医联体的慢性病防控体系建设的要求过于宏观，因此，政府有必要出台医联体内预防服务体系建设的具体实施细则或指导性意见，并将慢性病防控体系建设纳入到医联体建设的考核标准，以及医联体牵头医院获得政府财政补助的考核体系。 2.4 国际经验：医疗服务体系建设均重视“健康保健”效率的提高 1978年9月,世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中提出了建立初级卫生保健制度是促进全民健康的根本途径，并提出“初级卫生保健”主要工作是向群众提供促进、预防、治疗及康复服务。2008年10月，世界卫生组织在纪念阿拉木图会议30周年世界卫生大会上,发布了主题为“初级卫生保健:过去重要, 现在更重要”的《2008年世界卫生报告》（以下简称《报告》），再一次阐明“初级卫生保健”的重要作用，提出“初级卫生保健服务应包括疾病预防和健康促进以及采取措施消除局部影响健康的不利因素”。《报告》对目前世界范围内的医疗卫生服务体系提出了尖锐的批评：“专注于狭义的专业性治疗保健服务的提供”，“卫生保健服务提供者的过度专业化以及对许多疾病控制项目的狭义关注，使得卫生服务提供者对他们所服务的个人和家庭不愿采取整体分析的疗法，并且漠视持续性保健的需求。”指出：“过分重视专科医师和三级保健，其成本效益是很低的，已经成为卫生服务效率低下和不平等的主要源头。”并建议：“将卫生服务的初始点从医院及专科医师转移至贴近客户的全科初级保健中心；将卫生服务初始点从专科医院转向全科门诊也为提高卫生保健服务的综合性、持续性和以病人为中心创造了条件。” 毋庸讳言，《报告》所指出的目前世界范围内的医疗卫生服务体系存在的主要问题，在我国的现行医疗卫生服务体系中也是普遍存在的。因此，在医联体建设过程中，我们必须重视《报告》所警示的问题，通过医联体建设优化我们的医疗卫生服务体系，至少不应该让《报告》所指出的问题在医联体建设中进一步“严重化”。 在国际上，许多发达国家在探索以整合医疗资源为目的的医联体建设，其共同特征是不改变医联体内各医疗机构的功能。虽然形式各不相同，但在总体目标上，都围绕加强初级卫生保健功能而进行，都体现促进人群整体健康水平的目标。美国在20世纪90年代提出了“整合型卫生服务系统”（integrated delivery systems，IDSs）的改革理念，其中“医疗责任组织”（accountable care organization，ACO）和“以患者为中心的医疗之家”（the patient-centered medical home,PCMH）是其主要代表形式。ACO是由医生、医院和其他医疗机构组成，旨在提高医疗资源使用效率和控制成本，提高居民的健康水平。PCMH是一种以患者为中心的医患协调服务提供模式，为患者提供预防、治疗、康复等全方位的服务。英国的医联体建设以提高初级卫生保健服务效率为目的，强调“合作和协调”，政府倡导公立医院与社区卫生服务机构、家庭保健机构等的合作，目的是为患者提供初级卫生保健服务、健康咨询服务以及转诊服务等。加拿大医联体建设的目的与英国类似，医联体包括社区医院、康复中心、长期护理中心、家庭护理和初级卫生保健组织等，主要是整合初级卫生保健资源和其他卫生服务。德国在2000年提出“整合型初级保健”（integrated primary care），即通过纵向不同机构和部门的合作以及水平方向不同专科之间的合作，建立起以患者为中心的长期护理机制，尤其针对老年人、慢性病患者以及患有复杂疾病的人群，提高服务的连续性和协调性[3]。 总之，发达国家医联体建设的目的与我国正在进行的医联体建设实践的本质区别在于：前者强调的是如何提高医疗服务体系的“健康保健”效率，后者强调的是如何提高医疗服务体系的“医疗服务”效率。 在总结全球范围内30年初级卫生保健工作的基础上，世界卫生组织关于医疗卫生服务的建议和意见，以及发达国家以整合医疗资源为目的的医联体建设经验，都强调医疗卫生服务体系的优化必须加强初级卫生保健工作。这一工作宗旨对我国正在进行的以医联体建设为重点的医疗卫生服务体系的重构和建设方向具有重要的借鉴价值。 无论是从我国医疗卫生事业的发展需要还是国际医疗制度建设经验看，医联体建设都是我国医疗制度改革的方向和趋势。对于优化医疗资源的结构，提高医疗资源的利用效率，提升医疗服务体系的效能，都有极其重要的意义。但是，当公立的二、三级医院和基层医疗卫生机构纳入医联体以后，以医联体为主体的社会医疗机构体系重构，将带来原有医疗卫生服务体系结构的变革，如何在以医联体为主的新的医疗卫生体系中（尤其是基层医疗卫生机构）加强慢性病防治、健康教育、健康促进等健康保健功能，应该也必须成为医联体建设的重要议题。 |
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