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文 | 秦永方
推进医疗体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，国办发〔2017〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）明确目标，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。绩效管理是医联体健康发展绕不过的“课题”。 1、社会大趋势呼唤“医疗卫生体制”创新 大医院虹吸效应的“人满为患”，中小医院医疗服务能力不足导致“孟庭冷落”，加速了“看病难、看病贵”，伴随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化， “以疾病为中心”的医疗模式遇到巨大挑战，“以人民健康为中心”成为大趋势，呼唤“医疗卫生体制”必须与时俱进创新发展。 目前的“医疗卫生体制”主要问题反映在，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用快速上涨，医疗保障水平较低，居民个人负担过重问题。 “以人民健康为中心”是社会大趋势使然，随着我国进入全面建设小康社会的新阶段，人民生活水平不断提高，居民消费模式也跨上了新的台阶，健康需求快速增加，"无病早预防、有病早治疗、防止伤病残"，已经成为广大人民群众最关注、最迫切、最现实的利益问题。群众对改善医药卫生服务提出了更高的要求。 解决医药卫生领域长期以来形成和积累的深层次矛盾，推动医药卫生事业持续健康发展刻不容缓，十九大报告提出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，已经成为党中央和各级政府为人民提供全方位全周期健康服务的理念。十九大报告中的医疗体制改革整体布局观念，推进全科医生与专科医生“横向联动”，构建从中心医院到县乡基层医院“医联体”的“纵向联动”，是破解这一世界性难题的指导思想。 2、影响和制约医疗体的瓶颈在哪里？ 影响和制约医联体改革创新的三个主要因素： （1）一是权力的转换程度 目前的公立医疗机构负责人的任免分属不同的部门，有属于组织部门任免的、有属于卫健委部门任免的、有属于主管部门或主办部门任免的。医联体首先涉及到的是任免权的转换。 （2）二是法人治理设计 目前的公立医疗机构都是独立的事业法人，都具有各自的人财物管理权，医联体是实行统一“法人制”，统一“法人制”设计到医院分级如何处理？实行分散“法人制”，如何才能“联在一起”。 （3）三是政策支持 医联体建设的难点在政策的支持，财政补助政策、医疗收费价格制定、公卫补贴考核政策，特别是医保支付政策直接影响“强基层”。 （4）四是目标预算管理 医疗体建设的难点，还在于目标管理，目标如何设计？医联体承担多大的责任，预算如何配套支持？目标预算管理责任制，是绩效考核的重要参考依据。 （5）五是利益绩效分配机制 医联体各机构之间利益如何处理？各机构内部绩效如何分配才合理？如何处理“公益”与“收益”关系？如何调动积极性问题？如何实现发展可持续？利益绩效分配机制是最大的“难题”。 3、医联体“绩效管理”配套促进可持续 经济基础决定上层建筑，卫生经济规律使然，医联体内部经济关系处理，直接影响可持续健康发展，绩效管理是推动医联体发展的重要“驱动力”。 （1）加大绩效工资激励力度 《指导意见》规定，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医联体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。 （2）加强绩效考核力度 国卫医发〔2018〕26号《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（以下简称《方案》）明确提出，医联体综合绩效考核的结果主要用于以下三个方面： 一是建立绩效考核结果沟通反馈制度。二是逐步建立绩效考核结果公示制度。三是逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度。加强考核结果利用，充分发挥绩效考核的激励、导向作用，逐步将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩，有效调动医院和医务人员参与医联体建设的积极性。 （3）细化绩效考核指标体系 《指导意见》指出，不单纯考核业务量，要将三级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系。《方案》细化了医联体综合绩效考核指标体系。针对行政部门考核的指标体系包括组织实施、分工协作等4个一级指标，政策制定、规划实施等18个二级指标，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率等39个三级指标。针对医联体牵头单位考核的指标体系则包括37个三级指标。 （4）规范医联体机构之间绩效分配关系 在总得绩效考核体系下，需要通过设定医联体综合目标管理责任制，由医联体分解细化落实到各机构，加强预算约束管理，通过绩效考核设计明确利益分配关系，例如目标完成情况绩效、双向转诊绩效、网上会诊绩效、下基层服务指导绩效等，也可以实行牵头医院收取管理费、业务科室建设分成等。虽然医联体是“大家”，但是只有处理好“小家”的利益关系，才可能提高管理效率。 （5）完善各机构内部绩效工资设计 医联体各机构内部绩效分配最具体，如何设计出与医联体大目标相一致的绩效工资激励机制，是最大的“难题”，因为各机构内部的目标分属于大目标体系，有公卫目标侧重的，有医疗服务侧重的，如何兼顾“公益与效益”，需要内部绩效工资设计重点关注，誉方医管在实际案例中，一般采取价值贡献评价法，平衡内部绩效分配关系，鼓励引导善尽社会责任，通过提高服务能力，提高 “人气”增量，实现“财气”增效的目的，这里不是追求的增收，如何通过服务量的提升，实现成本的消化，是追求内涵质量效益提升，实现与社会需求的和谐互动。 总之，医联体绩效管理，是医联体发展可持续绕不开的“课题”, 不能回避，必须正确认识和处理经济利益分配关系， 处理不好“经济利益分配关系”，仅靠行政宏观推动力，不能设计好的绩效管理体系，有可能降低机构运行效率或不可持续，没有经济血缘关系的医联体很难持续，必须重点关注。医联体发展还要依赖组织保障，组织是根本，干部是保证，选拔好医联体干部是核心政治。
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