|
肝素化化，是指一种状态或形式。比如“现代化”，“科学化”....... 全身肝素化，是指将肝素注射入血管后，全身血液循环内肝素皆已到达遍布时的状态，是由英文单词heparinization翻译过来的。 我写过一段文字： 普通肝素，又称为未分级肝素、非片段肝素。其来源于猪或牛小肠等组织的膜相关葡萄糖胺聚糖的异质性混合物。2008年初，美国曾报道多例患者使用肝素钠后死亡。FDA随后通报，发现部分普通肝素钠产品含有名为“多硫酸软骨素”的杂质，并推测其是引起严重过敏反应和80多名美国患者死亡的可能原因。 普通肝素由于其分子量在5000～30000 d，其特异性和效力也因此而不同，具有抗凝活性的肝素只占30％，故商品肝素均以抗凝活性效价单位标示。中华人民共和国药典（1995年版）规定，每1 mg干燥肝素钠粉末的效价不得低于150单位。肝素带有大量负电荷，口服不吸收，静脉给药后立即产生作用。 肝素可与许多血浆蛋白结合，如富含组氨酸糖蛋白，血小板第4因子（PF4），血管性假血友病因子（vWF）等。肝素主要通过内皮细胞和巨噬细胞及肾脏代谢消除。此外，肝素还经网状内皮系统和肝素酶清除，其代谢特点也决定了肝素消除半衰期随剂量而不同，静脉注射肝素100、400和800 u/kg后消除半衰期分别为1 h、2.5 h和5 h。 肝素的抗凝效应来源于其增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性，继而促进对凝血因子Ⅱa的灭活。在心肺转流或介入性心血管操作时，则常监测ACT来判断其抗凝效应。由于只有1/3的肝素分子含有决定其与ATⅢ具有高度亲和力的戊糖片段，因此其在心肺转流中的肝素剂量有时需凭经验给予，CPB中肝素常用量一般为300～400 u/kg。普通肝素的抗凝效应可通过鱼精蛋白予以快速逆转。 低分子量肝素（LMWH）是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物，于1987年首次在欧洲应用，1993年美国开始应用。它是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂，分子量小于7000 d，因糖链长度缩短，在减少对凝血酶抑制活性的同时，保留了对Xa因子的抑制活性。其所引发的出血并发症减少，一般无需检测抗凝活性。其血浆半衰期为4.5 h，是普通肝素的2～4倍，经肾脏代谢，鱼精蛋白只能部分逆转其效应。 临床上常用的LMWH包括依诺肝素钠（克赛）、那屈肝素钙（速碧林、速避凝）。LMWH的优点是生物利用率高达90％（标准肝素为30％），不与内皮细胞或血浆蛋白结合，不被PF4抑制，对血小板功能影响小，不增加血管通透性，具有较强的抗血栓作用，出血危险性低。普通肝素与LMWH的特点及区别见表1。  按照美国区域麻醉与疼痛学会的相关指南，对肝素抗凝期间硬膜外麻醉镇痛的要求如下：1.应在硬膜外置管前4 h停止使用肝素；2. 硬膜外置管与心肺转流全量肝素化之间的时间间隔应超过60 min；3. 硬膜外导管应在凝血功能恢复后才能拔除。换言之，若术后需使用肝素，应在停止使用肝素后2～4 h再拔除硬膜外导管。 2013年底，美国发布低分子肝素与椎管内出血和瘫痪风险的更新建议。该建议的出炉，缘于依诺肝素的生产商向美国FDA提交了1992年7月20日至2013年1月31日期间，170例与依诺肝素血栓预防、椎管内阻滞、腰椎穿刺相关的脊髓或硬膜外血肿病例。FDA评估后认为，建议医疗专业人员应慎重考虑在使用抗凝药物（如依诺肝素）患者中实施相关操作的时机，如放置或取出导管、腰椎穿刺术。 FDA对医疗人员建议：进行椎管内阻滞的医疗专业人员和机构，应确定患者是否正在使用抗凝药物，确认导管置入或移除时给予依诺肝素的适当时机，并将其作为术前检查清单的一部分。给予深静脉血栓预防性剂量的依诺肝素后，硬膜外导管置入或移除通常应延迟12 h。而正在使用较高依诺肝素治疗剂量（1 mg/kg每天两次或1.5 mg/kg每天一次）的患者需要延迟更长时间（24小时）。 |
|
|
