【干货】妊娠及哺乳期如何应用心血管药物？看完这篇就懂了

妊娠合并心脏病的发病率为0.5%~3.0%，是导致孕产妇死亡的主要死因之一。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，北京协和医院的陈太波教授讲述了妊娠及哺乳期应用心血管药物的注意事项。

美国FDA将药物分为A、B、C、D、X五类。A类代表对胎儿无危害，B类代表动物试验证实无危害，但缺乏人类研究证据，C类代表不能排除具有风险，D类代表证实药物具有风险，X类则代表绝对禁忌。但目前FDA已不再对药物妊娠安全性进行分级，代之以文字说明，部分药物分级改为“Not Assigned（N）”。

母亲心血管疾病本身对母体和胎儿有不良影响，合适的治疗有利于母体和胎儿的健康。多数药物FDA妊娠安全分级为C，需要权衡母亲和胎儿的获益和风险，并在知情同意的情况下用药。小部分心血管药物具有明确的致畸作用。

1. β受体阻滞剂

此类药物主要用于治疗高血压、心律失常、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病、主动脉扩张性疾病等。研究未发现妊娠期使用β受体阻滞剂发生致畸作用，但与胎儿发育迟缓、新生儿低血糖/低血压/心动过缓有关。

使用此类药物时，首选拉贝洛尔（FDA，C/Y）及美托洛尔（FDA，C/Y）。不建议使用阿替洛尔（FDA，D/Y），出生缺陷发生率较高，卡维地洛（FDA，C/Y）临床应用经验不足。

2. 抗凝药物

◆维生素K拮抗剂（VKAs）（FDA，N/Y）：可致面部、中枢神经系统、骨骼发育畸形，致畸风险0.9%~6%，呈剂量依赖性。最近的研究显示，仅在妊娠前3个月具有致畸作用，但在3个月之后大剂量应用华法林可增加流产风险。

VKAs乳汁分泌量少，可以用于哺乳期。

◆普通肝素（FDA，C/Y）和低分子量肝素（FDA，B/U）：不通过胎盘，不具有致畸风险。血栓栓塞风险高于VKAs。所有抗凝药物宫内血肿风险增加。

普通肝素哺乳期安全性不确定。依诺肝素可用于哺乳期。

◆新型口服抗凝药（FDA，C/U）：动物研究证实存在致畸作用，不建议妊娠期使用。其哺乳期安全性不确定。

目前，欧美指南对这部分的推荐如下：

·妊娠前3个月应用小剂量华法林，＜5 mg/d（2014年AHA、2011年ESC指南，Ⅱa）；

·妊娠前3个月应用普通肝素/低分子量肝素替代大剂量华法林（>5 mg/d）（2014年AHA 、2011年ESC指南，IIa）；

·妊娠中间3个月及后3个月应用VKAs（2014年AHA、2011年ESC指南，I）；

·妊娠后3个月使用VKAs时禁忌阴道分娩。妊娠36周后使用普通肝素/低分子量肝素替代VKAs（2014年AHA、2011年ESC指南，I）。

3. 钙通道阻滞剂

此类药物不增加胎儿致畸风险，有报道可能会增加新生儿癫痫的可能性。钙通道阻滞剂为临床应用β受体阻滞剂时的二线药物。

临床妊娠安全性证据有限，维拉帕米（FDA，C/Y）使用经验较多，硝苯地平（FDA，C/Y）也可用于妊娠期。地尔硫䓬（FDA，C/Y）动物研究证实具有致畸性（骨骼畸形）。目前这三种药物均不建议在哺乳期使用。

4. ACEI、ARB

具有胎儿严重致畸致残风险，妊娠全程禁忌使用。FDA安全分级为C级，不建议哺乳期使用。

5. 抗心律失常药物

◆胺碘酮（FDA，D/Y）：可引起17%胎儿甲状腺功能减退，也可引起轻微的学习障碍。可用于其他药物治疗无效的危及生命的心律失常。不建议哺乳期使用。

◆索他洛尔（FDA，B/Y）：可致发育迟缓，未发现其他对胎儿的不利影响。不建议哺乳期使用。

◆腺苷（FDA，C/U）：是终止阵发性室上性心动过速的一线药物。哺乳期安全性不确定。

◆洋地黄类（FDA，C/Y）：无致畸作用，需要避免洋地黄中毒，否则会对胎儿造成一定影响。可用于哺乳期。

◆普罗帕酮（FDA，C/Y）：用于其他药物治疗无效的室上性心动过速或室性心动过速。不建议哺乳期使用。

◆利多卡因（FDA，B/Y）：已很少用于心律失常的治疗。可用于哺乳期。

6. 降脂药物

◆贝特类药物（FDA，C/Y）：容易在胎儿体内蓄积，产生致癌性、肝损害及免疫反应。不建议妊娠期使用，除非获益远大于风险；避免哺乳期使用。

◆他汀类药物（FDA，X/U）：动物研究证实具有致畸作用，但在人类中无足够的证据证实具有致畸性。此类药物可减少胆固醇合成，妊娠期风险明显大于获益。避免哺乳期使用。

7. 利尿剂与醛固酮拮抗剂

◆布美他尼（FDA，C/U）、呋塞米（FDA，C/Y）及氢氯噻嗪（FDA，B/Y）无致畸性，不建议用于高血压，但可用于心力衰竭。布美他尼不建议哺乳期使用，而呋塞米哺乳期安全性不确定，氢氯噻嗪在哺乳期小剂量（<50>

◆螺内酯（FDA，C/Y）：动物研究证实可以引发雄鼠雌性化，因此避免妊娠期使用，也不建议哺乳期使用。

8. 抗血小板药物

◆阿司匹林（FDA，N/Y）：低剂量阿司匹林（<100>

◆氯吡格雷（FDA，B/U）：动物研究证实是安全的，人类应用证据不足。

不建议使用其他抗血小板药物，如普拉格雷（FDA，N/U）、噻氯吡啶（FDA，D/U）、替格瑞洛（FDA，C/U）。抗血小板药物中仅低剂量阿司匹林（<162>