针刀治疗强直性脊柱炎的临床研究

wjf8889 2018-06-27

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【摘要】强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性疾病，其病理表现主要是关节滑膜部位慢性炎症。针对其病理改变，我科采用针刀疗法为主的综合治疗患者100例，通过对局部病变组织进行直接剥离松解，调节脊椎力学动态平衡，调整椎体应力，减轻区域组织内压，从而恢复机体的动态平衡，取得了很好的疗效，对于改善患者的活动情况，提高患者的生活质量，降低致残率有明显作用。

【关键词】强直性脊椎炎针刀治疗临床研究

强直性脊柱炎（以下简称AS），是一种以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性疾病，其特点是几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘、纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。常见症状为腰背僵硬或疼痛，晚期脊柱强直，驼背，关节畸形，致残率高。AS目前还未有针对性的治疗方法。然临床上多有运用针刀治疗该病的报道，但取得疗效不一。笔者针对强直性脊柱炎病理改变的现象为主要治疗依据，运用针刀为主治疗该病近30年，取得理想效果，简介如下：

1资料与方法

1.1 诊断标准

采用1984年的修订纽约分类标准。

1）临床标准：1、腰痛，晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；2、腰椎额状面和矢状面活动受限；3、胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人。

2）放射学标准骶髂关节x线表现：分级0级为正常；1级为可疑；2级为轻度异常，可见局限性侵蚀，硬化，但关节间隙正常；3级为明显异常，存在侵蚀，硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直等1项或l项以上改变；4级为严重异常，表现为完全性关节强直。

3)诊断：1 肯定AS：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。2 可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

1.2 一般资料 100例随机分组，其中男89例，女11例；年龄18～61岁，病例选择均符合诊断标准，病程11个月～17年；两组在性别比例、年龄、病程长短等方面无明显统计学差异。

1.3 施术方法

1.3.1 AS的治疗采用针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解、减压、剥离术，手法整复术，脊柱及下肢牵引术，按摩、理疗及中西药物治疗等，总疗程1个月。

1.3.2 针刀松解、减压、剥离术的主要部位:脊柱周围软组织，髋关节周围软组织，腹壁软组织松解术，附丽点病灶针刀松解术等。

1.3.3针刀操作要领及卧床注意事项：1.针刀在棘间操作。首先要找准棘突的上或下缘部位，针刀在穿过棘上韧带进入棘间韧带时，手法要轻，不要穿透棘间韧带。松解手法以推切为主，以达到松解棘突上或下缘之应力效果。2.在脊柱两侧关节突、关节囊、横突间操作。旁开脊柱中线2-3cm，胸段的棘突下缘与下一椎体横突基本在一条平行线；腰段之棘突下缘与椎体横突基本在一条平行线。进针时要一边进针一边剥离一边推进，以扩大松解范围，避免直接进针时穿过关节突、横突进入胸腹腔。进入关节囊时要贴近囊面，应尽量将变性、挛缩，甚至纤维化、钙化、骨化的关节囊切开，已达到相对彻底松解、减压之目的。3.平卧时要加强脊柱各项康复锻炼，以防褥疮形成。

1.3.4术后的药物治疗：每次术后，除行牵引、按摩、功能训练外，一般还需用配以中西药物治疗，中药需辩证论治，常用治则为：补肾、益气、活血养血、疏筋活络。早期或活动期，还应祛风散寒除湿邪。

1.3.5康复治疗

病人出院时，为巩固疗效，定要交待长期进行康复治疗。

2结果

2.1 疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》^[1]①临床治愈：所有症状消除，关节功能恢复正常，生化指标恢复正常；②显效：全部症状或主要症状消失，关节功能基本恢复，能正常工作或生活，生化指标基本恢复正常；③有效：主要症状基本消除，关节功能有明显的进步，生化指标有所改善，需间断服用消炎镇痛药维持；④无效：和治疗前比较，各方面均无明显的改变。

2.2疗效比较

100例患者完成临床观察，无脱落及剔除病例，总体临床疗效结果见表1，其中有效率为100%，显效率超过50%，疗程明显缩短，随访1年发复病例6例。

表1.治疗后100例患者临床症状改善评价

疼痛（%）

活动障碍（%）

脊柱畸形（%）

理化指标（%）

临床治愈

显效

有效

无效

6（6%）

52（52%）

42（42%）

7（7%）

50（50%）

43（43%）

5（5%）

45（35%）

50（50%）

20（20%）

30（30%）

44（44%）

6（6%）

3典型病例

梁xx，男，23岁，南昌市市郊农民。于幼时无明显诱因出现腰背部及双下肢酸痛，影响走路，行走加重曾先后就诊于江西省各大医院，多年一直未有明确诊断与治疗。20岁左右于江西省第一附院确诊为“强直性脊柱炎”，当时具体治疗方案不详，症状缓解不明显。后经人介绍求诊于一私人郎中，服用活血化瘀中药煎剂1年，服后疼痛缓解，且背可暂时挺直。一年后未续方，症状出现明显加重。背部弯曲程度加大，强直，不可直立，平躺困难，活动时出现髋关节疼痛，下肢酸痛，一直未予再治疗。直至笔者至南昌出诊，该患者经人介绍求诊于针刀专科，遂入院治疗。入院时患者肩部、腰背部及下肢酸痛，易劳累，髋关节疼痛，行走时略有缓解，驼背，脊背上有较明显驼峰，平躺困难，直立不能，行走易劳累易气喘。查体：颈背腰肌僵硬，活动功能度受限，腰背不能后伸，T9-L3后凸，下蹲受限，仰卧位时双膝关节不能放平触及床面水平位，需就高枕而眠，不可去枕；双侧“4”字征阳性，枕墙距15cm，腰椎前屈6，0°，后伸0°，双下肢内外旋功能受限，外展双侧均<10°呈外旋屈曲位；腹肌与背部肌肉紧张，弹性差。颈腰椎X线片：腰椎双侧骶髂关节病变考虑强直性脊柱炎改变。入院后一月内经采用针刀疗法松解术治疗10余次后，患者头颈部、腰骶部功能活动度恢复基本正常，可直立一、二小时无劳累感，仰卧位时头、背、腰和双腿平伸能同时触及床面同一水平位，可去枕平躺，膝关节可放平，双下肢可并拢，双脚可交叉。肩背部、腰背部、双膝关节疼痛均不显，活动后右髋部略有酸胀感。疗效显著。随访2年无反复。

根据以上疗效评定标准，本病例为临床治愈。

4讨论

4.1本病的中医病机

中医学无AS之病名，但在中医经典著作及历代中医文献中早有相似于本病的描述，如《灵枢·寒热》：“骨痹”举节不用而痛”、《素问·痹论》：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。根据其发病年龄层低、家族遗传倾向、炎性致病原侵袭等发病特点^[2],以及腰背肢体关节冷、重、疼痛固定不移，病情缠绵难愈，逐渐侵蚀关节和肌腱等症状特点^[3]，可知本病在体为骨，在脏为肾，当属“骨痹” 、“肾痹”范畴；其病性顽固而缠绵难愈，又称“顽痹”、“尪痹”。而中晚期发生驼背、畸形故又称龟背^[9，10]。本病的外部因素是风寒湿三气杂至合而为痹，内因为肾督阳虚^[4~5]。本病多为先天肝肾不足，精气不充，加之后天失养，湿热邪毒外袭，流注关节，侵蚀骨质、筋膜、肌肉，痹阻气血，以致毒、瘀、湿三邪共聚，相互搏结而成^[6~7]。治疗应以补肾强督为主，佐以祛寒化湿，通活血脉，强壮筋骨^[6~8]。

4.2 针刀治疗本病的基础

强直性脊柱炎是主要影响脊柱和骶髂关节的慢性全身性免疫性疾病，其基本病理改变是关节滑膜炎性病变或肌腱韧带附着点炎症。与类风湿关节炎(RA)患者滑膜感染导致组织破坏、软骨形成、骨侵蚀和韧带松弛不同的是，AS患者病理特征改变表现为韧带附着端病，病变原发部位在韧带和关节囊等关节周围软组织。病变早期韧带、纤维环等受到纤维组织侵犯，导致整个关节破坏和附近骨质硬化；病变晚期韧带附着处形成韧带骨赘，不断纵向延伸，在相邻椎体间形成骨桥；最终发生整个关节纤维性和骨性强直，脊椎、椎骨终板破坏、跟腱炎及其他改变。本病好发于青少年男性。有人报道，As在我国的患病率为0．26％[11]，致残率高，严重影响着患者的工作、学习和生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担。西药在治疗该病方面不外乎非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改变病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素及一些生物制剂等，其副作用和不良反应、昂贵的价格限制了患者对其长期的依从性，而中医治疗尤其是针刀疗法不仅可以改善AS患者整体临床症状，提高生活质量；而且毒副作用少，显示出独特的优势，特介绍如下：

针刀疗法是一种绿色疗法，中国原创，国际领先，它有不开刀、痛苦小、效果好、无副作用等优点。针刀疗法是闭合性微创手术，通过对局部病变组织进行直接剥离松解，神经、血管的卡压得到缓解，改善了局部血液循环，对因粘连、疤痕、挛缩、关节微小错位等所造成的椎间力学动态平衡失调能够得以调整，肌肉的紧张消除，纠正脊柱的平衡。并且减轻了区域组织内压，有利于局部组织的新陈代谢，加快组织修复，从而恢复机体的动态平衡。应用针刀松解、切剥脊椎两侧骨突上挛缩的肌肉及肌腱附着点，能改善局部血液循环，加快炎症吸收。切断部分纤维化或骨化的肌腱、韧带，可解除小关节的固定。牵引下手法调整脊柱畸形，使脊柱小关节灵活性增大，加之积极、正确的功能锻炼，有助于恢复正常功能，改善患者生活质量。由于AS的病因未明，目前西医尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，而AS的脊柱病变主要涉及前纵韧带、横突间韧带、后纵韧带和棘上韧带。这四种韧带对致病因子的反应性不尽相同,其变性也并非同步进行。主要的病理改变是挛缩和硬化。在AS的病变过程中，当前二者尚在挛缩状态下逐渐发展时，后两者已逐步硬化。此种“前紧后硬”所产生的应力，使脊柱前屈变为必然，呈现一种“圆形驼背”。这种病理变化给针刀松解提供了组织学基础和施术依据。同时针刀的针灸作用及镇痛液的营养和修复可减轻局部的炎性反应，抑制新的瘢痕形成，从而大大改善了患者的活动情况，对提高患者的生活质量，减低致残率有明显作用。

从祖国传统医学来看，针刀疗法还有刺激脊背部的各脏腑俞穴的功能，调节脏腑经脉平衡，同时还有储养精气、濡养筋骨和肌肤、祛除风寒湿邪的功效。为治疗该病打下了增强后天之本的基础。针刀疗法的出现，为强直性脊柱炎的治疗提供了全新的思路，使危害人类被世界公认为“不死的癌症”得到有效的控制和治疗。

本文100例强直性脊柱炎，采用小针刀综合疗法，经过1～3个月系统的治疗和康复锻炼，收到了理想的效果，使无法治疗之病，变为可治并且恢复功能，针刀闭合性手术，对病变部位的疤痕，挛缩组织进行有效的切割，松解和分离，使强硬强直的脊柱恢复了弹性，采用牵引法拉开了椎间间隙和缩短的软组织，采用按、揉、点等手法作用于有关肌肉和穴位，能松解肌肉痉挛，软化强硬组织，具有疏通经络，活血止痛之功能。

4.3 针刀治疗本病的溯源与不足

针刀治疗AS应追溯到1987年的金陵中医骨伤科医院，当时笔者所主管的病区前后住了4位AS患者，最小11岁，最大52岁，在朱汉章老师的指导下，笔者运用针刀，根据“华佗夹脊穴”原理，对4位患者行针刀、手法及牵引等治疗，出乎意料的是这四位AS治疗效果出奇的好，为此，南京多家报纸给予了报道。至此，运用针刀治疗AS，笔者开创了先河，但本人在治疗中没有设对照组，因而对本病的确切疗效判断尚有待进一步研究。

针刀治疗AS经过近30年的临床运用，取得了非常好的疗效。治愈了大批常规治疗难以取效的患者。但也有一些患者的治疗效果不尽如人意。根据我们治疗大量临床病例总结及随访情况分析，主要存在以下几个不足的方面：1.对本病认识、重视程度不高，诊断不准确。2.针刀操作前定位不准确，进针时深度、方向不到位，松解、剥离、减压不彻底。3.治疗手段单一，缺乏中药辅助治疗，滥用非甾体抗炎药及糖皮质激素类药，激素疗法虽可在短期内见到显著疗效，但一旦减量或停用，很快便会导致强直性脊柱炎复发。4.缺乏系统的康复锻炼，以致于有些患者近期疗效很好，而远期疗效较差。因此，我要特别强调制订科学的个体化康复、锻炼方案很重要，亦是治疗本病、恢复本病的关键；同样，合理调配营养，令患者舒畅情志、树立自信心对该病亦同等重要。

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