老年人他汀类药物的使用：多大年龄不宜治疗？

病例：一名有高血压病史的83岁健康女性来到你的办公室例行检查。她从不吸烟，每天仅服用赖诺普利5 mg治疗，血压为130/75 mmHg。常规血脂检查显示：总胆固醇180 mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）35 mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）为120 mg/dL。她是否应该接受他汀治疗？当你尝试将她的信息输入心血管风险计算器，但是不行，因为她的年龄超限。如果她79岁，其10年心血管事件风险为30％。她应该接受他汀治疗吗？

 

虽然高龄老年人（≥75岁或≥80岁）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，年龄不应成为高龄老年人使用他汀类药物的障碍，但是他汀用于老年人一级预防的临床试验证据是有限的，因为大多数他汀试验较少纳入超过70岁的受试者。毫无疑问，对于高龄老年这一特殊人群，使用他汀作为一级预防，医生应持谨慎的态度。但多大年龄太老？

一、他汀类药物或可降低老年人的死亡风险

发表在去年《美国老年病学会杂志》上的一篇老年人一级预防的研究报告表明，他汀类药物可以降低70-76岁老年男性医师的全因死亡风险。本研究是一项针对7213名70岁以上、无心血管疾病史的老年男性医生进行的前瞻性队列研究，使用多变量倾向评分与贪婪匹配（1：1）以最大程度地减少指征混淆。基线中位年龄为77（70-102），中位随访时间为7年。

将研究中未使用他汀类药物的人与1,130位他汀类药物使用者进行匹配，结果显示，使用他汀类药物组的全因死亡风险降低18%，但是心血管疾病事件风险和卒中风险降低不显著。相比基线年龄为70~76岁的人群；在基线年龄大于76岁的人群中，他汀类药物的使用并未降低死亡风险。因此，今后仍然需要进一步研究来确定将有哪些老年人会受益于依托他汀类药物的一级预防。

≥80岁的老年人使用他汀作为一级预防的证据仅限于观察性研究。在出生于耶路撒冷的一组患者中，85岁老年人应用他汀与未来5年死亡风险降低相关（HR 0.61，95％CI： 0.42～0.89）。与此相反，一项澳大利亚针对社区老年男性的队列研究（平均年龄80岁）结果显示，他汀使用与死亡率无相关性（HR 0.88，95％CI 0.66～1.18）。虽然这些研究采用多变量模型来控制潜在的混杂因素，但未知的混杂因素可能依然存在。

二、≥75岁老年患者是否使用他汀治疗考虑的基本原则

获益与风险的评估

并存病的影响

生命期待值

QoL的考虑

患者自身的选择

对他汀的耐受性

在这一特定人群中持续他汀治疗能在多大程度上减少ASCVD风险

我们有理由相信，≥75年龄段的人群使用他汀可能会明显获益。超过75岁的老年人10年ASCVD风险（即致死或非致死性心肌梗死或卒中风险）为30％，低强度或中等强度的他汀可降低相对危险度达20%，就可将10年ASCVD风险下降至24％。

同时，基于多个原因，我们也对他汀之于老年人的作用产生质疑。例如，多效性可能带来短期效益（例如，稳定斑块，降低炎症反应，逆转内皮功能障碍，减少血栓形成），但他汀是否有足够的时间使患者获得动脉粥样硬化的消退？老年人预期寿命较短，即便是二级预防试验，通常也需要6个月～2年他汀才会发挥切实的临床益处（例如，降低事件发生率）。

还有一个问题是对于认知的影响和记忆丧失，特别是应用亲脂性他汀，但这个领域的证据通常是偏弱的，一些回顾性研究发现他汀可降低痴呆风险。

与老年人共同决定是否使用他汀治疗，是以患者为中心的医疗决策的重要组成部分。

老年患者在开始他汀治疗前，应该彻底了解潜在的风险以及有利的证据（或缺乏有利证据），这是共同决策的关键。开始治疗后，应保证密切随访潜在的不利影响。 

三、老年人用药特点

许多老年患者同时服用的药物≥5种，甚至还可能服用了一些OTC药物或某些中草药。药物与药物之间的相互作用，通过多重途径可影响到他汀的代谢，其中药物代谢酶CYP3A4和CYO2C9最为常见。不通过CYP3A4系统代谢的他汀（普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀）与常用处方药物相互作用的风险可能较低。

另一方面，老年人本身的药代动力学也发生了改变，例如药物的肠道吸收、生物利用度和分布容积，以及肝功能和肾脏清除率的下降。这些增龄带来的变化有可能导致发生肌病的风险，特别是高龄老年、瘦弱女性。不仅如此，还出现药费和用药量可怕的增长，以及老年患者治疗的依从性和耐受性问题。对于他汀更微妙的影响可能是绝大多数的随机试验排除了虚弱的老年人。

四、使用他汀的一预防：多大年龄太老

  中-高强度的他汀用于ASCVD的一级预防，多大年龄太老?美国脂质协会（NLA）推荐一级预防在65-75岁之间（基于多个随机试验，75岁以下患者使用他汀作为一级预防的疗效是明确的）。二级预防使用他汀的老年人群的年龄为75-80岁之间，并且需要充分评估风险与获益。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南推荐：无临床ASCVD，有或无危险因素的75岁以上患者，建议临床医生与患者讨论后共同决定（因为一级预防的主要临床研究中没有包含这个年龄段的受试者）；而75岁以上的ASCVD患者可以使用中等强度或高强度的他汀。

结束语

据估计65岁以上的患者仅40～60％在急性心肌梗死后服用他汀。相反，近期的一项研究发现，有30%的癌症患者在死亡前30天内还在服用他汀。因此，在老年人中他汀的应用可能不足，也可能应用过度。如果我们给予患者低强度到中等强度的他汀，随着时间的改变可能会影响到风险/受益比，密切监测药物不良反应、调整用药以及并存的疾病是否发展将是关键。 

转自：鲁原心论坛