老年人用他汀有效吗？听听《柳叶刀》怎么说

启用他汀越早越好，但多晚开始用都不算迟。

已有充足的循证医学证据证实他汀类药物在降脂治疗中作用，近年来，不少研究证实以他汀为基础，联合非他汀类药物治疗方案，可以降低主要心血管事件（MACE）发生率。然而，他汀类药物在老年人群中的安全性和有效性，一直都存在争议。

近日，发表在《柳叶刀》上的一项研究对他汀药物相关的临床试验进行了荟萃分析，意在比较不同年龄患者使用他汀的安全性和疗效。

研究介绍

该项荟萃分析对纳入的临床试验设置了严格限制，只纳入受试者超过1000人且随访时间超过2年的临床试验。

据此，有28项临床试验被纳入了此次研究，其中有23项对比了他汀与安慰剂治疗的差异，有5项比较了高强度他汀与标准剂量他汀治疗的差异。

根据受试者年龄不同，研究者将群体划分为≤55岁、55-60岁、61-65岁、66-70岁、71-75岁以及＞75岁6个亚组，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每下降1.0 mmol/L为单位并计算发病密度比，以此估计LDL-C下降对MACE（主要的冠脉事件、卒中和冠脉血管重建）、特定原因死亡率和癌症发病率的影响。

因高龄患者（尤以75岁以上者）参与临床试验的比例较低，28项临床试验中有4项的参与者需进行透析治疗或处于心衰状态。

在基线状态时，年长者中女性占多数，≥75岁组中共患有高血压或心衰比例较＜75岁更高，且不吸烟者比例更多。

图1：受试者基线时特征：

随机化时有14,483人年龄＞75岁，

中位随访时间为4.9年

研究结果

对28项研究综合分析后，研究发现他汀治疗组与对照组相比，每使用他汀将LDL-C降低1.0 mmol/L，MACE发生率就会下降21%、血管性死亡率下降12%，但在不同年龄组中，他汀的心血管保护作用存在差异，对年纪更轻患者保护性更强。（见图2）

图2：A为不包括心衰和需要透析的样本；B中包括基线数据缺失的样本；LDL-C每降低1 mmol/dL对二尖瓣口血流速度（MVE）在不同年龄组间的作用。

图3：A为不包括心衰和需要透析的样本；B中包括基线数据缺失的样本；LDL-C每降低1.0 mmol/L对血管性死亡在不同年龄组间的作用

虽然，LDL-C对降低MACE风险的保护性随患者年龄增大而减弱，但宏观来看依然可以减少MACE风险：在75岁以上人群中，他汀降低MACE风险13%；在75岁及以下人群中，他汀降低MACE风险22%。

图4：LDL-C下降对降低MACE风险的保护性

随患者年龄增大而减弱

综合全年龄层来看，他汀治疗可以降低24%的MACE风险和16%的卒中风险。

• 对于＜55岁的患者，他汀可以将主要冠脉事件风险降低30%以上（RR: 0.69；95%CI=0.62-0.77）。

• 对于存在基础血管疾病的患者，他汀治疗可减少所有年龄层患者发生MACE风险。这在心血管疾病在人群中的二级预防中有相当重要的意义。

图5：他汀使用可以增加心梗后冠脉再通率

并减少卒中发生

老年人何时启动他汀治疗？

对于75岁以上人群而言，虽然他汀减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险有限，但基线LDL-C较高患者，他汀类药物依然可以大显身手。

这一结论被目前荟萃分析所验证：心血管风险较高的人群，在权衡收益风险之后，不论年龄大小都应使用药物来降低LDL-C。2018 美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）胆固醇管理指南也再次肯定了，他汀在ASCVD一级预防和二级预防中的基石地位。

但不少老年患者仍会因治疗意向降低、依从性下降、需要服用的药物种类繁多等原因，而中断他汀类药物治疗。

因此，在选择他汀类药物时，应充分考虑到亚裔的特殊体质、坚持个体化原则，既要考虑药物降脂强度，也要考虑老年人群特殊的病理生理特点，尽可能选择兼具降脂和不影响其他药物代谢特点的他汀类药物。

研究显示，超过75岁的患者有近50%至少同时应用5种药物，且在所有处方药物中，超过50％通过细胞色素P450 3A4通路代谢。

值得一提的是，普伐他汀在不经过细胞色素P450酶系统代谢，发生这药物间相互作用的可能性很小。此外，普伐他汀作为唯一一种水溶性他汀，对于靶器官具有高度选择性，避免对肝外组织（如心脏、肾脏）的不利影响，防止相关不良反应的发生。

专家点评

朱成刚  中国医学科学院阜外心血管病医院

用药安全为前提，进一步降低ASCVD风险

《柳叶刀》的这一研究支持使用他汀类药物对≥75岁老年人进行ASCVD预防，这是对他汀类药物在ASCVD一级预防中的又一次肯定。

但老年人病理生理特点也更加突显了安全降脂的重要性：老年人有不同程度的多器官功能衰退，对药物的耐受性差；加之服用药物种类多，易发生药物相互反应。

普伐他汀具有水溶性和不经细胞色素P450酶代谢的特点，发生药物间相互作用的可能性较小，最大限度地保证了合并用药的安全性。同时它还是目前唯一经大样本临床试验证实的70岁以上老年人应用能获益且安全性良好的降脂药。

吕纳强  中国医学科学院阜外心血管病医院

ASCVD一级预防，需将药物副作用降至最低

ASCVD是威胁人类健康主要的疾病，他汀类药物通过其调脂作用，可降低人群心血管事件及死亡率。但真实世界中，对于老年患者（尤其是75岁以上高龄老年人群）获益与安全性的担忧导致老年人群中他汀药物应用不足。

本研究结果第一次证实了他汀类药物在75岁以上老年人群中的安全性和有效性。但在选择药物时，需要考虑到老年人普遍存在共病以及器官机能衰退的情况。普伐他汀因不经肝代谢，发生药物相互反应概率小，因此非常适合服用多种药物控制慢病的老年患者。

杨丽娜  中国医科大学附属盛

中等强度他汀，更适合ASCVD一级预防

该研究主要针对75岁以上老年人群使用他汀获益与安全进行分析，其结果表明对于任何年龄段的老年人，他汀类药物的应用均可减少MACE风险。

但基于老年人群用药的安全性考虑，在应用他汀药物时应坚持中等强度他汀作为一级预防的指南意见，避免使用可能增加风险的其他药物，并长期维持治疗。若必须同时服用其他药物，应选择药物相互作用概率较小的他汀类药物，如普伐他汀。

参考文献：

[1] Armitage J, Baigent C, Barnes E,Betteridge DJ, Blackwell L, Blazing M, et al. Efficacy and safety of statintherapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28randomised controlled trials[J]. The Lancet, 2019,393(10170):407-15.

[2] Cheung BMY,Lam KSL. Never too old for statin treatment?[J]. The Lancet,2019,393(10170):379-80.