 点击题目，即可查阅全文 临床 - 要对妊娠期糖尿病患者进行胎儿评估吗? 问：妊娠期糖尿病患者需要进行胎儿评估吗？为什么？ 答：妊娠前糖尿病患者需产前胎儿评估。由于妊娠前糖尿病患者胎死宫内发生率的增加与其血糖控制不佳有关，由此推论，血糖控制不佳的GDM患者同样存在这种风险。对血糖控制不佳的GDM患者，加强对其胎儿的评估也许是有益处的。另外，对于进行胰岛素或口服降糖药物治疗以及血糖不易控制者，也须进行胎儿监护[87]。 问：胎儿监护应从何时开始？ 答：对于血糖控制不佳或者需要药物治疗、无其他并发症的GDM孕妇，在妊娠32周开始进行胎儿监护，若同时并发一些增加妊娠不良结局的高危因素，则需更早开始进行胎儿监护。 有资料表明，血糖控制良好的A1 GDM孕妇妊娠40周死胎率并未增加。对这些孕妇，可能并不需要额外增加胎儿监护。与A2 GDM相比，此类患者胎儿监护开始时间较晚。对于未接受过药物治疗而血糖控制满意的GDM患者是否需进行胎儿评估，目前尚没有一致意见。可根据当地医疗情况，决定产前胎儿评估的方法及检查的频率。胎儿高血糖可导致羊水过多，临床医生经常联合测量羊水量来评估胎儿状况。 临床 - GDM如何制定分娩计划？ 问： 血糖控制良好的GDM孕妇终止妊娠时机在何时？ 答：对血糖控制良好且无其他合并症的GDM孕妇，可期待至预产期[88,89]。多数情况下，通过医学干预血糖控制良好的孕妇，无需于妊娠39周前终止妊娠。在针对GDM孕妇进行的GINEXMAL研究中，随机将她们分为妊娠38周时引产与期待到41周两组[90]。虽然这个研究没有得到所期望的样本量，但两组间比较，剖宫产率无差异（12.6% 与11.8%,p=0.81），其他妊娠结局也无差异，而在引产组中，新生儿高胆红素血症的发生率增高（10%与4.1%,p=0.03）。在一个使用胰岛素治疗GDM的随机研究中（纳入组内的GDM孕妇的胎儿生长发育符合孕周），在妊娠38周时随机分为1周内引产组与期待组，两组间比较，剖宫产率无差异[91]，但引产组里大于胎龄儿的比例较低。另外，在一项多时间序列队列研究中，对需用胰岛素治疗的GDM患者，于妊娠38-39周进行人工引产，与既往继续妊娠的同类患者进行比较[92]，两者在巨大儿发生率及剖宫产率上无显著差异，但肩难产率在继续妊娠至40周之后的患者中为10%，而在妊娠38-39周引产的患者中仅为1.4%。在后序进行的系统综述里也证实了这些结果[93]。最近的研究发现，在妊娠40周前引产组与期待组比较，剖宫产率有所降低[94]。一个决策分析显示，在妊娠38周或39周分娩的GDM组不增加剖宫产率，同时降低了总的围产儿死亡率[95]。尽管该研究具有说服力，但还没有被其它研究确认。因此，在饮食与运动可控制的GDM孕妇，即A1 GDM孕妇，不应在妊娠39周前终止妊娠，除非有其他指征。对于此类GDM孕妇，可期待到妊娠40 6/7 周，期间需做适当的母婴监测。经过药物治疗血糖控制良好的GDM孕妇（A2 GDM），须在39 0/7-39 6/7周 终止妊娠。 问：对于血糖控制不良的GDM孕妇建议在多少周终止妊娠？ 答：相比之下，对于血糖控制不良的GDM孕妇，专家意见支持早些终止妊娠[88, 89]。但血糖水平的高低以及其与终止妊娠的关联性上缺乏证据，也无终止妊娠时机的指南[96]，因而，考虑终止妊娠时机需权衡早产风险与所面临的死胎风险，可在妊娠37 0/7 - 38 6/7周之间终止。妊娠34 0/7 -36 6/7周间计划性晚期早产应限于住院治疗也不能改善血糖控制或胎儿监护异常的GDM孕妇。 问：GDM患者分娩前要评估胎儿体重吗？ 答：由于巨大儿在GDM患者中更为常见，而在出生体重相同的情况下，肩难产也更容易发生在GDM患者的新生儿中[97-99]。因而，建议产科医生在妊娠晚期通过超声测量或产科检查对GDM患者进行胎儿发育情况的评估，以便在分娩前识别巨大儿。 问：对可疑巨大儿的GDM孕妇实施剖宫产术就能减少新生儿产伤吗？ 答：目前尚缺乏足够的数据支持对可疑巨大儿的GDM孕妇实施剖宫产来降低产伤的发生率。虽然常使用超声来评估胎儿体重，但最新研究发现，超声诊断的LGA胎儿，在出生时只有22%是相符的[100]。另外，诊断LGA胎儿的孕妇剖宫产可能性增加，这和新生儿体重没有直接关系。据估计，当估算胎儿体重超过4,500g时，每进行588例剖宫产可避免1例永久性臂丛神经损伤的发生；而估算胎儿体重超过4,000g时，需进行962例剖宫产[101，102]。基于已有的证据，尚不能完全确定GDM患者是否也和妊娠前糖尿病患者一样，在胎儿体重超过一定数值后，择期剖宫产会带来同样的益处。所以，应该建议GDM患者产前咨询，讨论其胎儿估算体重达到或超过4,500g时进行择期剖宫产的风险与益处[103]。 临床 - 产后如何筛查与咨询? 问：GDM患者产后还会有糖尿病或糖耐量异常可能吗？ 答：尽管多数GDM患者的葡萄糖耐量异常会于产后消失，但在产后随诊中发现，约有1/3的GDM患者仍会被诊断为糖尿病或糖耐量异常；据估计，约15-70%的GDM患者在未来会发展为2型糖尿病[8，104-107]。另一个研究发现，有GDM病史的女性比没有GDM病史的女性发生2型糖尿病的风险增加7倍[108]。因此，建议所有GDM患者在产后4-12周进行血糖检测，以尽早发现糖尿病、空腹血糖受损及糖耐量异常（impaired glucose tolerance , IGT）（图2）[19]。  图2.产后血糖筛查结果的管理 缩写： FPG：空腹血浆葡萄糖水平检测 OGTT：口服葡萄糖耐量试验 IGT：糖耐量受损 备注：两种单位的换算公式为mg/dl÷18=mmol/L 问：GDM患者应于产后多少周进行糖尿病筛查？应选用哪种方法？ 答：空腹血浆葡萄糖水平检测或75g葡萄糖-2小时OGTT试验均可用于产后检测。虽然空腹血糖易于测定，但其对其他糖耐量异常疾病的敏感性不够，而OGTT试验可以诊断出空腹血糖受损及糖耐量异常。因此，第五届国际妊娠期糖尿病大会建议，应于产后4-12周对GDM患者进行75g葡萄糖2小时OGTT试验(109)，这通常也包括空腹血糖检测。 问：有GDM病史但产后血糖筛查正常的妇女还需要随访吗？ 答：所有GDM的妇女需要社区医生随访。对空腹血糖受损、糖耐量异常及糖尿病患者均应进行相应治疗。前两类患者应进行生活方式调整，必要时接受药物治疗以降低未来发展为糖尿病的风险。ADA、ACOG 建议对有GDM病史且产后血糖筛查正常的妇女每1-3年重复一次糖尿病筛查[19]。 问：对有再次妊娠意愿的GDM病史女性有何建议？ 答：对于有再次妊娠意愿的GDM患者，应在妊娠间歇期增加筛查次数，以期在妊娠前发现糖代谢异常，并在妊娠前进行血糖调控[109]，应鼓励有GDM病史的女性主动向产科医生或医务人员提供相关病史及血糖检测需求。 总结 A级证据(基于优质的且一致性良好的科学证据)：
B级证据(基于有限的或一致性稍差的科学证据)：
C级证据(主要基于共识和专家观点)：
更多信息 ACOG认为此文章与一些其他的资料对妇产科医生、医务保健者及非常有帮助，可以在www.acog.org/More-Info/gestationaldiabetes上查阅这些资源. 参考文献 87 Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 145. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:182–92. (Level III) 88 Spong CY, Mercer BM, D’alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118:323–33. (Level III) 89 Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Committee Opinion No. 560. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:908–10. (Level III) 90 Alberico S, Erenbourg A, Hod M, Yogev Y, Hadar E, Neri F, et al. Immediate delivery or expectant management in gestational diabetes at term: the GINEXMAL randomised controlled trial. GINEXMAL Group. BJOG 2017;124:669–77. (Level I) 91 Kjos SL, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA, Mestman JH. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993;169: 611–5. (Level I) 92 Lurie S, Insler V, Hagay ZJ. Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2. Am J Perinatol 1996;13:293–6. (Level II-3) 93 Witkop CT, Neale D, Wilson LM, Bass EB, Nicholson WK. Active compared with expectant delivery management in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:206–17. (Systematic Review) 94 Melamed N, Ray JG, Geary M, Bedard D, Yang C, Sprague A, et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2016;214:364.e1–8. (Level II-2) 95 Niu B, Lee VR, Cheng YW, Frias AE, Nicholson JM, Caughey AB. What is the optimal gestational age for women with gestational diabetes type A1 to deliver? Am J Obstet Gynecol 2014;211:418.e1–6. (Level III) 96 Caughey AB, Valent AM. When to deliver women with diabetes in pregnancy? Am J Perinatol 2016;33:1250–4. (Level III) 97 Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8. (Level II-3) 98 Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol 1991;165:831–7. (Level II-3) 99 Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2009;200:672.e1–4. (Level II-2) 100 Scifres CM, Feghali M, Dumont T, Althouse AD, Speer P, Caritis SN, et al. Large-for-gestational-age ultrasound diagnosis and risk for cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2015;126:978–86. (Level II-2) 101 Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480–6. (Level II-3) 102 Garabedian C, Deruelle P. Delivery (timing, route, peripartum glycemic control) in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010;36:515–21. (Level III) 103 Fetal macrosomia. Practice Bulletin No. 173. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e195–209. (Level III) 104 Kaaja RJ, Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005;294:2751–7. (Level III) 105 Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485–91. (Level III) 106 Russell MA, Phipps MG, Olson CL, Welch HG, Carpenter MW. Rates of postpartum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2006;108:1456– 62. (Level II-2) 107 Chodick G, Elchalal U, Sella T, Heymann AD, Porath A, Kokia E, et al. The risk of overt diabetes mellitus among women with gestational diabetes: a population-based study. Diabet Med 2010;27:779–85. (Level II-3) 108 Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773–9. (Meta-analysis) 109 Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus [published erratum appears in Diabetes Care 2007;30:3154]. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S251–60. (Level III) 中文引用｜杨海澜，蔡贞玉，王芸, 王丹昭. Q&A:ACOG190-妊娠期糖尿病(下). 【J】 NPLD-GHI. 2018 June 28; 5(6):28. 英文引用｜Yang HL, Cai ZY, Wang Y, Wang DZ. Q&A:ACOG190-Gestational Diabetes Mellitus (Part Ⅱ). J NPLD-GHI. 2018 June 28; 5(6):28. |
|
|
