【145期】每日一案——大黄附子汤加味、桂枝加龙骨牡蛎汤

宋某， 31岁，女教师。

患者欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每节课都要如厕2~3次，且小腹拘急，尿道灼痛。

其有有咳嗽宿疾，至今仍胸满气短，咳痰黏稠。饮食喜冷，大便正常，五心烦热，腰脊酸软。其面色红润有神，舌淡红，苔薄白；脉滑，略数。

处方：___汤。二剂。(留言处写下您的答案)

服药后小便淋涩已愈，咳嗽气短止。仍五心烦热，腰膝酸困，以麦味地黄丸善后。

答案下期公布

上期答案：大黄附子汤加味、桂枝加龙骨牡蛎汤

注：答案非唯一，仅供参考 

上一期：总是饮食无规律，只需三诊便可调理脾胃。【144期】

上期原医案

刘某，28岁，有泄泻夙疾。

婚后不久，阳痿不振，龟头发冷，补肾壮阳之品，虽已多服，终不见效。

观其面色淡黄，神态萎靡，舌质淡红，苔白厚腻。询知泄泻日三五行，便前肠鸣腹痛，稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐左拒压。

《素问·痿论》云：“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本，生化之源，肾精赖以滋养补充。脾虚失运，或胃有积滞，皆可致宗筋失养而痿。

结合脉症观之，本案证属寒湿内积，运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻，气和血生化障碍致宗筋失养，故而一蹶不起。并非肾阳虚弱，命门火衰，故补肾壮阳非但不效，反有助邪之弊。

治宜通因通用，温下荡积，先调脾胃，后议阳痿。

拟大黄附子汤加味：大黄10g，附子10g，细辛6g，白芍15g，甘草5g，二剂。嘱禁饮酒，少肥甘。

药后下泻秽物十余行，腹痛减轻。继服二剂，又下秽物甚多。神疲不再，胃纳增加，偶有腹痛，大便日一二行。

脾运胃纳已趋正常，自能化生气血，滋养宗筋。今仍龟头寒冷，不能勃起者，乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤，为《金匮要略》调和阴阳，治疗失精之方，用治阳痿，同一理也。

拟：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，龙、牡各30g，白术15g，茯苓10g，生姜10片，红枣10枚。

连服七剂，痛泻痊愈，龟头不再畏冷，阳痿亦有好转。嘱其续服七剂，半年后喜来相告，妻已怀孕。（闫云科医案）

原文复习

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之。宜大黄附子汤。

各家论述

《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。

《成方便读》：阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。