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中医的脉诊有着悠久的历史和丰富的内容。相传公元前五世纪名医扁鹊就开始采用脉诊的方法来诊察疾病。最古老的医书《内经》记载了21种脉象,汉张仲景《伤寒论》记载23种,晋王叔和《脉经》记载24种,明李时珍《濒湖脉学》记载27种,日本学者丹波元简《脉学辑要》记载28种,清程锺龄《脉学金针》记载29种,随着实践经验不断积累,中医脉学也不断发展,有记载30种、32种或更多的,成为中医临证诊病必须观察的内容。 中医诊脉的部位,古代有“人迎”(颈侧动脉)、“趺阳”(足背动脉)和“寸口”(腕部桡动脉)。后来为了方便一般都只摸“寸口”脉搏,对“寸口”脉搏的观察和研究也特别精细和丰富。中医书上记载的各种异常脉象,通常都是指“寸口”脉搏的变化而言。 中医诊脉的方法,习惯上是医生用左手摸病人右手的脉,右手摸病人左手的脉,以无名指、中指和食指取脉,用轻、中、重三种不同的指力按压审脉。正常的脉,柔和有力,节律均匀,一呼一吸,脉来四至。 关于各种异常脉象,古代医家一般都是采取“以物喻象”的方法进行描述,而对其产生的实质说明得不那么清楚,所以使人感到中医脉诊难学,往往“心中了了,指下茫然”。其实中医的各种脉象都是客观存在,只要了解它的实质,再通过反复实践、体会,就可以辨别和掌握。 我们知道，脉搏的发生有两个基本条件：心脏舒缩和动脉的弹性。当心脏收缩时，血液冲开主动脉瓣，动脉内压力骤然增加而膨大，当心脏舒张时动脉内压力降低，动脉由于自身弹性回复原状，动脉这种周期性的起伏形成脉波，脉波以比血液流动快5~10倍的速度，由主动脉开始沿动脉系统向外周传导，便是“脉搏”。因此，心脏的排血量和动脉壁的弹性，决定动脉的充盈度、紧张度、强度、深度和脉搏波形。当心脏排血量正常和动脉壁富有弹性时，则脉搏波振幅大，维持着正常的充盈度、紧张度、强度和深度;而心脏排血量愈少，动脉管壁愈硬，则脉搏波振幅就愈小，脉管的充盈度、紧张度、强度和深度，也随之降低。因此，各种异常脉象产生的实质，也就是脉搏波形和脉管的形状，动脉的充盈度、紧张度、强度、深度以及心搏速率和节律性诸因素有了变化的结果。而对这些变化，目前的各种脉波描记器尚不能描绘出绝对数值，却可以通过我们的触觉感受作出适当的估计和判断。我们诊脉时一方面根据古代医家对脉象的描述，一方面注意上述诸因素的变化情况，对各种异常脉象是不难作出正确判断的。现在谈谈我个人对一些常见脉象的体会。 浮脉、沉脉和伏脉:古人说:“浮脉者,下指即显浮象，按之稍减而不空。”①沉脉“轻取不应，重按乃得，举指减小.更按益力。”①伏脉“极重指按之，著骨乃得”②、“虽细微亦必隐然有力”③。可见，浮、沉、伏三种脉象足从不同深度来区别的。浮脉表浅，轻按即得，重按不如轻按明显。沉脉轻按不应，重按始得，或重按比轻按明显。伏脉较沉更深,必须推筋著骨才得应指。而浮脉的“不空”，沉脉的“益力”，伏脉的“有力”，表明这三个脉都维持着一定的紧张度和强度。不过伏脉“隐然”，意味着充盈度较浮、沉二脉明显地降低了，这是不同的地方。浮脉生表症，沉脉主里症，伏脉主厥、邪闭和痛极等症。 迟脉、数脉和疾脉:迟、数、疾三脉是以脉搏的速率区分的。“迟脉呼吸三至”②,“一息六,七至曰数'②,七至以上便是疾脉。这三个脉的节律性都是正常的。迟脉、数脉的充盈度、紧张度和强度，可以是正常的，也可以增加或降低，主要取决于与之同时出现的其它脉象而定。唯有疾脉“不实大”①, “七疾八极九至为脱”④，说明疾脉的充盈度、紧张度和强度显著降低，有严重的预后问题。一般说来，两手脉搏速率是相同的，但也不尽然，如动脉硬化性疾病分布不均匀时，脉搏的数目可能不同，因为弹力减弱的动脉不能传导较弱的心脏收缩。所以古人也有迟、数不一的记载，不过这种情况比较少见就是了。迟脉主寒症，数脉主热症，疾脉主阳极阴竭、元气欲脱之症。 缓脉、紧脉和弦脉：缓脉的特点在于脉管的紧张度降低了，而不在于脉搏的速率。古人说: “缓有和缓之意，宽缓之意，与软相类，不与迟相类。”“状如琴弦，久失更张，纵而不整曰缓。”⑤正是指的这层意思。与缓脉恰恰相反，“紧脉有力左右弹人，如绞转索，如切绳。”⑦说明脉管的紧张度显著地增高了。而缓脉的“宽缓”和紧脉的“有力”，表明了这两种脉的充盈度和强度没有什么变化，因此，心排血量是正常的。其紧张度的降低和增高，可能是中枢性原因所致，因为维持血管紧张度的因素，除循环血量外，还有中枢神经的调节作用。弦脉“按之弓弦状”②,端直以长，挺然指下，是血管弹性降低，硬度增加的表现，与紧脉颇相类似，只是紧脉脉管的弹力正常，张力增加罢了。缓脉主湿病，紧脉主寒病、痛症和宿食等，弦脉主肝病、诸痛、痰饮等症。 滑脉和涩脉: “翕奄沉名曰滑。”⑥王肯堂解释说: “翕奄沉三字状得滑字最好，翕者合也，奄者忽也，当气合聚正盛之时，奄忽之间即已沉去，是名滑也。”程扶生说:“忽然而浮合于阳，忽然而沉合于阴，正以写往来流利如珠转旋之状也。”二氏的描述都是指脉波压力迅速上升又迅速下降，往来流利，应指圆滑之状。可见滑脉是从脉搏波形的流利度上去看，这种流利度可根据脉波压力升降应指的感觉来判断。与滑脉相反，“盖涩脉往来迟难”⑦“不利而蹇涩也”⑨。说明涩脉的脉波徐徐上升又缓缓下降，应指有艰涩之状。同时涩脉还有“参伍不调”⑨“类乎止实非止”⑦“与结促代之止不同”⑤的情况，其实就是指的脉搏压力强弱不等的表现。当脉搏压力强的时候，搏动应指明显，而压力减弱的时候，搏动应指微弱，很像歇止而“实非止”。脉搏如此强弱不等，交替出现，所以“参伍不调”。总的说来，涩脉有两个特点:一是脉波升降徐缓，一是脉搏压力强弱不等。滑脉主痰症、实热症和积食等；涩脉主气滞、血瘀、伤精、血少等症。 洪脉和实脉：“洪脉极大在指下”②举按有力，腾腾满指。实脉“脉大如故而益坚也”⑩。说明这两种脉的充盈度和强度均增高了，脉管富有弹性是其共同点，不同的是实脉“益坚”，紧张度较洪脉增加，按之有格外坚聚的感觉。实脉主实症，洪脉主热盛。 细脉、微脉和散脉:“细之为义，小也细也，状如丝也，微脉则模糊而难见，细脉则显明而易见。”⑦这是对细脉和微脉的充盈度、紧张度和强度极度降低的形容，有严重的予后意义。不过细脉尚有一定的紧张度，所以还“显明而易见”，微脉则“模糊而难见”，但仔细审查尚可见，是两者的区别。至于散脉，“散似杨花散漫飞，来去无定至难齐。”(11)形容散脉好比杨花之漂忽不定，时隐时现，时多时少，时快时慢，模糊之至，较微脉更甚，反映心缩排血量过少，几乎未能引起外周血管的搏动，见于垂危病人。细脉主气血两虚、诸虚劳损等症，微脉主阳衰气竭等极虚症，散脉主元气散离、脏腑将绝之症。 虚脉、弱脉和濡脉（软脉）:张景岳说:“虚脉正气虚也，无力无神，无论诸脉，但见指下无神，总称虚脉。”丹波元简亦说:“虚乃脉无力之总名”。所以，凡脉的充盈度、紧张度和强度降低的脉总称虚脉，虚脉不是单独存在的脉象。“软脉极软而浮细”②，“弱脉极软而沉细”②，说明濡脉和弱脉大体类似，其充盈度、紧张度和强度均减退，只不过一见于“浮”，一见于“沉”，深度不同罢了。但其充盈度、紧张度和强度的减退程度又不如微脉和散脉那样严重，而紧张度的减退却较细脉为甚。虚脉主虚症，弱脉主气血不足，濡脉主诸虚、又主湿症。 结脉、促脉和代脉:这是脉搏节律性失调的三种脉象。不过“结者脉来去时一止，无常数。”(12)“促脉来去时一止复来”②“促脉数，结脉缓。”(12)两者脉搏都呈现不规则性歇止，是其相同点，不同的是促脉的速率增加，结脉的速率减少。至于代脉，“止有常数”，就是说有规律的歇止，这是和促、结二脉不同的地方。结脉主阴盛气结、积聚症瘕等症，促脉主阳盛热实、血气郁滞等症，代脉主脏气衰微、惊恐劳损等症。 注:①《诊宗三昧》 ②《脉经》 ③《景岳全书·脉神章》 ④《崔氏脉诀》 ⑤《脉说》 ⑥《伤寒论·平脉法》 ⑦《诊家正眼》 ⑧《素问·脉要微论》 ⑨《相类脉诀》 ⑩《素问·终始篇》 (11)《濒湖脉学》 (12)《难经·十八难》 |
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