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（一）肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度为7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成： 1.十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘。 2.十二指肠后段在十二指肠球部后方。 3.胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内。 4.十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。 （二）血液供应和神经支配 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。 （三）Calot三角 解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域称为胆囊三角（又叫Calot三角）。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。胆囊动脉常发生变异，应特别予以注意。 （四）胆道疾病检查法（卫考在线提醒：该考点旧大纲有，现已超纲） 1.B超检查 B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。 2.放射学检查 （1）腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。 （2）口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。 (3）经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过腹壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。 （4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。 （5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。 胆道疾病 胆囊结石 （一）临床表现 1.20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。 3.结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊黏膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。 4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。（二）诊断 1.病史 反复发作的胆绞痛。 2.查体 右上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。 3.B超 B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。胆囊造影。 （三）胆囊切除术适应证：胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤。 补充内容：胆总管探查指征： ①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性黄疸；④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性黄疸病史。 胆道疾病 急性胆囊炎 （一）概论 1.90％～95％的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约5％～10％为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行入侵传播引起。 3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。（其中胆囊坏疽穿孔是急性胆囊炎最严重的并发症）。 （二）临床表现 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。B超：胆囊增大，囊壁增厚，明显水肿时可见“双边征”。胆囊内结石呈强回声，伴有声影。 1.经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者。 2.年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的。 3.合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。 胆道疾病 肝外胆管结石 临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛。 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）病因 1.最常见原因是胆管结石（76％～88.5％），其次为胆道蛔虫（22.6％～26.6％）和胆管狭窄（8.7％～11.0％）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 2.导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。 （二）临床表现 1.病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。 2.实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。（急性胆道感染常见的严重并发症不包括硬化性胆管炎）。 （三）治疗原则 紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 1.非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。 （1）联合使用足量有效的广谱抗生素。 （2）纠正水、电解质紊乱。 （3）恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。 （4）对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 2.手术治疗 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。（1）通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为术后14天. （2）胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。 3.非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD），如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。 胆道疾病 胆管癌 临床表现本病多见于60岁以上男性。90％～98％的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌最常见，它的黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。首选B超检查 |
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