辨证论治的浅识

      什么叫辨证论治？浅言之，“因势利导”而已，因势即概括辨证，利导即概括论治。清代吴晋笙《景景医话》中说得好:“虚者补之，实者泻之，热者寒之，寒者温之，故六淫之外因，饮食之不内外因，于我身体本无者，则必散之，泻之，消之，下之而后安；七情之内因，伤及我身体本有者，则必血亏益以血，气亏益以气而后可”。

      从人的生理本质上论，多之一分则太多，减之一分则太少，风寒暑湿燥火六淫之邪，与饮食的过量或不适宜，都是外因侵袭人体，既是外来的因素强加于正常生理的，则必诱发或刺激生理使之演变成病理。祛逐这些外邪时在表则汗之，在里则下之，在半表半里非汗下所能去，则和解之，都是因势利导，此仲景治外邪在三阳之大法也。顾外感属传染病范围，传变迅速，倘审证不细，必致误治，变生多端，故病辨证要确凿，用药用方要切合。《景景医话》载由孙燕秋总结吴晋笙的病案，突出的说明了这点:“彭诚保患湿温，邹嘉平之侄应欢亦患湿温，君谓彭体肥湿重热轻，邹体瘦热重湿轻，同一渗湿清热，而分量不同；汪承豫亦患湿温，君谓热为湿遏，宜先温化，然后用苦寒淡渗，其治法又不同。冯廷韶两子并患疹，君谓长者有汗，两关数甚，宜石膏、决明，幼者无汗，宜荆芥、薄荷。而方中之以辛凉解表则不同；孙文治子疹兼泄泻，君谓是肺移热于大肠，邪有去路，于病为顺，断不可升提止涩，又不可因势下导，下导则表邪内陷，疹透邪尽，则泻自止，其言果验；顾元基子患疹内隐，又见恶寒等象，或以为寒，将用桂、术、橘、半，君谓不可，此温热内伏，改用牛蒡、豆豉、豆卷、银花、丹皮、石膏而安；汪承豫一子一女，并发热恶寒，君谓鼻寒微咳，目含水气，将发疹矣，先以药透之，自见疹至全愈，曾无多剂，未误治故也；全国桢女患风温发疹，经方来而忽止，君用辛凉之剂，而佐以丹皮、丹参等，又见其治周姓女同患风温，经将尽而邪袭入，君亦用辛凉之剂，而佐以元参、生地等，同一热入血室，而君谓一血虚，一有瘀，是以佐使之药异，且病皆属热，是以一不用桃仁、茺蔚，一不用川芎、当归也。又见其治周姓子，面赤大汗，神昏谵语，或以为邪入心包，君谓呼之神清，左寸不数，右关浮滑数，此白虎证也，误用清心丸、至宝丹，则反引邪内陷矣。邹嘉平之侄孙女，年九岁，幼居北地，曾种牛痘，今患似疹者累累，君谓此天花也，乃从前余毒未净，北地高寒，蓄而不泄，今南来，感时气而发，虽云痘出五脏，古法用温，今乃热毒伤阴，断难泥古，用解毒养阴药而痊。潘静章两子相戏，伤长者，胸痛甚，静章以为伤也，君视之曰，非是，适感时气，气阻胸痛耳，用疏表气分而愈；设投行血消瘀之剂，误矣。”这篇医话，吴晋笙在诊治上，有辨证的准则，有施治的方法，鉴别不误，分析入微，不宽泛，不拘泥，可称临床高手。而孙燕秋之总结，又简洁，又概括，有比较，有重点，可称写作妙手。愿介绍在这里，以供执匕者参阅并借镜。

      辨证在几微之间，一有粗疏，则施治必谬。我曾治疗一小儿传染性脑炎，脉洪数，渴，不多饮，舌黄而润，汗出，大便溏，高热达40℃，认为是白虎汤证，投予两剂而热不稍减，病家焦急，我亦忧劳。在再四考虑之后，决定请会诊治疗。忽心境一开，觉悟到前此辨证有误，急到病室与同人说道:“患儿不是阳明经白虎汤证，诊断错了，所以两日未愈”。同人曰:“何以辨之？”曰:“白虎证，脉洪而不数，渴而引饮，舌黄而燥，大便不作泻。此儿是患太阳病挟热下利的葛根黄芩黄连汤证。”投予一剂，热即见退，二剂热平而泻止。倘执迷于阳明证，则症必不愈，且将演变成坏症，所谓“差之毫厘，谬以千里。”

      当然，在生理机能较健全、有充分抗病能力的情况下，所谓汗之、下之、和解之等的治疗措施，都可开门见山，单刀直入的放胆应用，在审证准确，用药恰当的措施下，确能收到药到病除、邪去人安的预期效果。倘碰到生理素常既不够健全，或治疗失当，损及生理，或病机转化，影响生理，机体既虚，抗病力因之减弱，则病情容易变动，难免发生枝节问题，临床值此，则须细心审察病机及证候，随之予以应付，或先补后泻，或先泻后补，或攻补兼施，权衡轻重缓急，标本兼顾，既调治了病理，又照顾到生理，才能解决复杂病情。我曾治一慢性肝炎后期症陈姓男子。自1970年6月检查谷丙转氨酶340单位，麝絮（＋），肝大1.5公分，连进中西药两月余，谷丙酶在400以上，麝浊20，麝絮（卌），医生谆嘱绝对禁止活动，十月份就诊某中医院。自1970年9月至1973年春，谷丙酶一直在600以上不降，1973年10月经扫描检查，怀疑初期肝硬化，病者负担很重。由中医长期治疗，医生因舌苔黄白长期不退，舌面及牙龈出血，诊为湿热久郁，频投清热利湿之剂，至1974年春，前后服中药达千余剂之多，讫未获显效。1974年3月就我诊治，谷丙酶检查480，麝浊13，麝絮（卅）。诊脉左寸关沉紧，舌嫩红有纵横小裂纹，有时渗出稀血水，自幼有手抖唇颤宿疾。病情分析，左寸关脉沉紧，舌有裂纹，久病心情郁结兼有虚寒之象，舌苔黄白无根，是虚热湿不化之征，不能据之断为实热挟湿，出稀血水且服活血药更甚，是气乏摄持之力，血有脱象不是血热外溢。清利治法既不效且起了副作用，是因为久久清热则伤阳，久久利湿则伤阴，阴阳俱伤，所以形成了血虚欲脱气馁无权的主要矛盾，亟投予李东垣的圣愈汤以补血益气。方:当归五钱，白芍药四钱，川芎二钱，大熟地五钱，生黄芪五钱，台党参四钱，服药二十余剂，谷丙酶降至170，麝浊8、麝絮（艹），患者四年之久的慢性肝炎，首次肝功能有所好转，原方加丹参以助四物理血，前后服药共五十余剂，除手抖唇颤痼疾外，均减轻，肝功能恢复正常，精神旺盛。慢性肝炎多系湿热所酿成，初期新病在经采取清热的治法，多获得效验；中期日期稍久，久病入络，兼以活血化痼，收效可加迅速，若病程过长，甚至三、五年不愈，仍服清化之剂不变，则应考虑久用抑制克伐之剂，有伤及气血影响阴阳平衡的副作用，有“至虚有盛候”的症状，应料及“正虚似邪”，如本病例是。

      慢性杂病，多系内因所形成，有的有七情偏激或偏盛偏衰，使阴阳失去平衡，导致生理机能紊乱，气滞血瘀，但必有虚象，能够相机予以调气和血，兼恰如其分地予以补益，自获良效。若病属纯虚，甚至损怯，则必须益气养血，大力培补真元，所谓“留得一分正气，即消除一分邪气。”即偶尔现外邪现象，也是正虚似邪，不能专一治之。即如卫气虚衰的自汗出，经常喜感冒之症，在密室被覆间，亦难避免，若予以解表之剂，虽暂时得愈，反促使感冒加频，这只有用玉屏风散以健脾补气、固卫止汗，才能获效。但这里有一个关键问题，自汗表虚喜感冒既属久病，是生理不够健康，恢复生理，不是一两剂大量药物，能奏全功，必须假以时日，使药力积蓄，容生理由量变达到质变，才能不再出汗，不再感冒。我昔年治疗这种疾患，即抱有急躁情绪，大剂投药，也见到效验，但不久即复发，疗效难于巩固。近年吸收了我院某老大夫的经验，用大剂玉屏风散，共九两,制成粗末,分作三十包,每包三钱，作一次量,水煎分早晚服下,共服三十天,如此法再续一剂,两月功夫,即能使生理康复,常达到痊愈的目的。我屡试皆验。这里说明了个问题,即诊治慢性病,不仅“有方”,还要“有守”。

      外因的急性病,在运用八纲辨证时,要侧重表里寒热。内因的慢性病,要侧重阴阳虚实。我昔曾治一陈姓中年妇女经血漏下症,经过中西医多次诊治无效。后就我来医,疏与止血漏的古今方数剂亦罔效。因细询她漏血的时间,是在昼、在夜?她说只在上午,余时不见。我想昼属阳,上午为阳中之阳,考虑病情,是阳气虚,无力摄持阴血,届上午即漏下。因处以四物汤加炮姜炭、附子炭、肉桂。方为:熟地炭五钱,白芍炭四钱,川芎二钱,当归三钱,附子炭二钱,炮姜二钱,肉桂钱半。投药三剂,经漏即止。又曾治一季姓十岁之女孩,其父抱持而来,合眼哆口伏在背上,四肢不自主的下垂软瘫,如无知觉之状,她父代诉,孩子病已三天,每到上午午时,夜半子时上下即出现这种症状,呼之不应,过一小时许即醒如常人,延医诊视,不辨何病,未与针药。我见病状及聆病情,亦感茫然,讶为奇证。乃深加考虑,再三思维,得出旧说子时是一阳生之际,午时是一阴生之际,子、午两时,正阴阳交替之候,而女孩子于这两个时辰出现痴迷并四肢不收之症,治疗应于此着眼,但苦无方药,又辗转思维,想到小柴胡汤是调合阴阳之剂,姑投予二帖试治,不意其父隔日来告,服药二剂,已霍然如常,明日拟上学读书。以上两例,都说明在辨证中应注及阴阳两纲的重要性。