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【考点】女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。 女性内生殖器位于包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。 子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右四个部分，其中后穹隆位置最深，临床上可经此穿刺或引流。 注意：损伤后易形成血肿的部位一一大阴唇、阴道壁。 【考点】子宫分子宫底、子宫体和子宫颈三部。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部，在非孕期长约1cm；在妊娠期逐渐伸展延长，至妊娠末期可达7 ~10cm,形成子宫下段，成为软产道的一部分。 子宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。 子宫内膜分三层，即致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期性变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素的影响，不发生周期性变化。 子宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。 子宫韧带共4对，即圆韧带、阔韧带、主韧带和宫骶韧带。 【考点】输卵管 输卵管长约8 ~14cm，由内向外分4部分，即间质部、峡部、壶腹部和伞部。其中，间质部管腔最狭窄；壶腹部为常见受精部位；伞部有"拾卵"作用。 【考点】女性内、外生殖器的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。 注意：阴道上段主要由子宫动脉供血，中段主要由阴道动脉供血，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供血。 【考点】注意:①乳房发育为女性青春期发动的标志，是女性第二性征的最初特征。 ②月经初潮是女性青春期的重要标志。 【考点】卵泡的生长过程分：始基卵泡→窦前卵泡→窦卵泡→排卵前卵泡4个阶段。从月经第1 天至卵泡发育成熟，称为卵泡期，一般需10 ~14日。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。 【考点】雌、孕激素的生理作用 如下表。 雌激素的生理作用 孕激素的生理作用 子宫肌 促进子宫肌细胞增生肥大 增进血运，促使和维持子宫发育 增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 降低子宫平滑肌兴奋性及对缩宫素的敏感性 抑制子宫收缩 有利于胚胎及胎儿在宫内的生长发育 子宫内膜 使子宫内膜腺体和间质增殖、修复 使子宫内膜从增生期转化为分泌期 为受精卵着床做准备 宫颈 使宫颈口松弛扩张；宫颈黏液分泌增加 性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状 使宫颈闭合，宫颈黏液分泌减少 使宫颈黏液性状变数稠 输卵管 促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动 加强输卵管肌节律性收缩的振幅 抑制输卵管平滑肌节律性收缩的振幅 阴道上皮 使阴道上皮增生和角化，黏膜变厚 增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境 加快阴道上皮细胞脱落 下丘脑 通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节 控制促性腺激素的分泌 孕激素在月经中期可增强雌激素对垂体LH峰的正反馈;在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈 乳房 促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色 促进乳腺腺泡发育 其他 促进水钠潴留；促进HDL合成，抑制LDL合成 降低血清胆固醇水平 维持和促进骨基质代谢 兴奋下丘脑体温调节中枢 可使基础体温在排卵后升高0.3~0. 5C 作为判断排卵日期的标志之一 【考点】①子宫内膜增殖早、中、晚期一一腺上皮分别从低柱状→弯曲→高柱状。 ②子宫内膜分泌早、中、晚期一一糖原小泡→顶浆分泌→糖原溢出(小泡满到顶浆之后溢出了)。 ③月经期一一变性、坏死的子宫内膜与血液相混合形成月经血。月经血为不凝血。 ④月经初潮多在13~14 岁，也可早至11~12 岁。正常经量20~60ml , > 80ml 称月经过多。 【考点】受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。 精子的获能部位在子宫腔和输卵管。 受精卵着床(受精后第6~7日)经过定位、黏附和侵入3个过程。 【考点】①精子的获能部位在子宫腔和输卵管； ②卵子受精的部位在输卵管壶腹部与峡部连接处。 ③异位妊娠以输卵管壶腹部最常见; ④子宫内膜异位症以卵巢最常见，宫骶韧带次常见。 【考点】①自觉胎动：部分孕妇16周末，一般为孕20周。听到胎心音为孕20 周末。 ②妊娠前5 个月的胎儿身长(cm) =妊娠月数的平方，如妊娠4 个月=42 = 16cm 。 ③妊娠后5 个月的胎儿身长(cm) =妊娠月数x5 ， 如妊娠7 个月=7x5=35cm 。 【考点】脐带含有一条脐静脉和两条脐动脉一一记忆为一静两动。 【考点】胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎盘的功能包括物质交换、防御功能、合成功能和免疫功能。 【考点】①雌激素一一妊娠10 周后由胎盘合成，雌二醇为非孕妇女的100倍，雌三醇非孕妇女的1000倍。 ②监测胎盘功能一一血清雌三醇(最有意义) >胎盘生乳素>耐热性碱性磷酸酶。 ③诊断早孕一一血尿hCG可用于早孕的诊断，放射免疫法测定血清hCG 为诊断早孕最敏感的方法。 【考点】①8 版妇产科学一一脐带正常长度为30~100cm ，平均55cm。脐带短于30cm者，称为脐带过短。 ②7 版妇产科学一一脐带正常长度为30~70cm ，平均55cm。脐带短于30cm者，称为脐带过短。 【考点】蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜三个部分。 【考点】血容量于妊娠6 ~8 周开始增加；至妊娠32~34周达高峰，增加40%~45%；平均约1450ml，维持此水平直至分娩。 【考点】①乳晕深褐色结节(蒙氏结节)是指妊娠时，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节。 ②阴道黏膜紫蓝色( Chadwick 征)是指妊娠时，阴道黏膜变软，充血水肿呈紫蓝色。 ③子宫表面紫蓝色瘀斑(库弗莱尔Couvelaire 子宫)是指胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时，血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，也称为子宫胎盘卒中。 ④子宫表面紫蓝色结节是指侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的肿瘤细胞浸润子宫表面形成的紫蓝色结节。 【考点】妊娠期全过程从末次月经第1 日开始计算，平均280 日，即40 周。临床上分为3 个时期。 (1) 早期妊娠 妊娠13 周末之前称为早期妊娠。 (2) 中期妊娠 妊娠第14~27 周末称为中期妊娠。 (3) 晚期妊娠 妊娠第28 周及其以后，称为晚期妊娠。 【考点】①正常胎动3~5 次/小时。正常胎心音为110~160 次/分(7版妇产科学为120 ~1 60 次/分) 。②妊娠12 周末用多普勒胎心听诊仪能探测到胎心音；妊娠18~20 周用听诊器可听到胎心音。③初孕妇妊娠20 周自觉胎动，经产妇妊娠16 周末自觉胎动。④妊娠32~34 周达高峰一一胎动、孕妇血容量、孕妇心力衰竭。 【考点】胎产式、胎先露与胎方位的种类及关系：临床上以枕先露最常见，占95%~97% 。 【考点】流产：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止妊娠者，称为流产。妊娠12周前终止者，称为早期流产。妊娠12周至不足28周终止者，称为晚期流产。 注意：①妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程，称为分娩。 ②妊娠满28周至不满37周期间分娩称为早产；妊娠满37周至不满42周期间分娩称为足月产。妊娠满42周及以后分娩称为过期产。 【考点】流产临床类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。此外，流产还有3种特殊情况:稽留流产(过期流产)、复发性流产、流产合并感染。稽留流产的特点为"四无一小"一一无早孕反应，无胎心，无胎动，无宫口开大，子宫缩小。 鉴别：①先兆流产——宫口未开。 ②难免流产——宫口已扩张，胚胎组织堵塞于宫颈口，子宫大小与停经周数相符或略小。 ③不全流产——宫颈口扩张，宫颈口有妊娠物堵塞，子宫大小小于停经周数。 ④稽留流产——早孕反应消失，宫颈口未开，子宫不再增大反而缩小。 【考点】异位妊娠分为:输卵管妊娠(占95%)、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78％ ，其次为峡部、伞部间质部妊娠较少见。 输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。 临床表现：典型症状为停经（多有停经史6~8周）、腹痛（突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心呕吐）、阴道流血（可伴有蜕膜管型或蜕脱碎片排出）。 注意：①宫内妊娠一一诊刮物可见绒毛。 ②宫外妊娠一一诊刮物为蜕膜，无绒毛。 ③异位妊娠可从阴道排出三角形蜕膜组织。 ④输卵管妊娠破裂的首选检查一一阴道后穹隆穿刺。 ⑥腹腔镜检查作为诊断的金标准一一异位妊娠、子宫内膜异位症。 ⑦宫颈举痛一一输卵管妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转。 【考点】妊娠期高血压疾病分为五类:妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。 典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿。重者出现头痛、眼花、恶心呕吐、持续右上腹痛，血压明显升高，大量蛋白尿，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。 妊娠期高血压 轻度子痫前期 重度子痫前期 子痫 血压 ≥140/90mmHg 140~160/90~110mmHg ≥160/110mmHg ≥160/110mmHg 症状 一般无症状 少数有上腹部不适 可有上腹部不适，头痛 持续上腹部不适 +头痛+视觉障碍 抽搐、昏迷 蛋白尿 — + ( ≥O.3g/24h) +++~++++(≥5.0g/24h) 不作为诊断标准 水肿 无 可有 可有 可有 备注 产后12周血压恢复正常，产后方可确诊 水肿为参考标准 水肿为参考标准 只要出现抽搐、昏迷即可确诊 注意:①控制妊娠子痫抽搐首选一一硫酸镁静注。 ②重度妊娠高血压患者剧烈头痛、呕吐(颅内压增高所致)一一首选甘露醇快速静滴。 ③重度妊娠高血压患者降压治疗一一首选肼屈嗪(原称肼苯达嗪)静滴。 【考点】妊娠合并糖尿病 1.类型 (1)糖尿病合并妊娠 是指原有糖尿病的基础上合并妊娠。 (2)妊娠期糖尿病(GDM) 是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。 2.临床表现 妊娠有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。但大多数患者无明显临床表现。 3.诊断：(1) 糖尿病合并妊娠的诊断 ①妊娠前已确诊糖尿病； ②达到以下任何一项标准: 空腹血糖≥7.0mmol/L 、糖化血红蛋白≥6. 5% 、随机血糖≥11. 1mmol/L。不建议孕早期常规行葡萄糖耐量试验(OGTT) 。 (2)妊娠期糖尿病的诊断 ①有条件的医疗机构，在妊娠24~28 周及以后，对所有尚未诊断为糖尿病的孕妇行OGTT 试验，若空腹及服糖后1、2 小时的血糖分别≥5.1、10.0、8.5mmol/L ，即可诊断为GDM。 ②无条件的医疗机构，建议妊娠24~28 周首先检查空腹血糖(FPG) ，若FPG≥5. 1mmol/L ，可直接诊断为GDM；若4. 4mmol/L≤FPG < 5. 1mmol/L，应尽早行 OGTT检查；若 FPG <4.4 mmol/L，可暂不行OGTT检查。 ③孕妇具有GDM 高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT检查。 4.处理 妊娠血糖控制满意的标准 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制3.3~5.3mmol/L；餐前30分钟控制在3.3~5.3mmol/L；餐后2小时控制在4.4~6.7mmol/L；夜间控制在4.4~6.7mmol/L。 药物治疗 首选胰岛素，妊娠32~36周胰岛素用量达高峰，妊娠36周以后胰岛素用量稍下降。 【考点】妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病患者，先天性心脏病占35%~50%，最常见。其余依次为风心病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎等。 记忆：①血容量在妊娠32 ~34周达高峰，心力衰竭最易发生在妊娠32~34周。 ②高危孕妇于在孕妇32~34周开始评估胎儿健康状况。 【考点】 巨大胎儿：胎儿体重≥4000g称为巨大胎儿。B超示胎头双顶径>10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径>头径，需警惕难产发生。 巨大胎儿分娩期剖宫产指征: ①糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g； ②非糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g ，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。 新生儿处理 预防新生儿低血糖，应在产后30 分钟监测血糖，于产后1~2 小时开始喂糖水，尽早开奶。新生儿易发生低钙血症，应补充钙剂。 【考点】 急、慢性胎儿窘迫的鉴别 急性胎儿窘迫 慢性胎儿窘迫 好发于 分娩期 妊娠晚期 常见病因 脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、休克 妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病 胎动异常 缺氧初期为胎动频繁 继而胎动减弱、次数减少，进而消失 胎动减少为缺氧的重要表现，<6次/2h 或减少50%提示胎儿缺氧( 正常胎动≥6次/2h) 胎儿监护 胎心率正常为110~160bpm 缺氧早期>160bpm，严重缺氧<100bpm 监护示多发晚期减速、重度变异减速 NST无反应型；在无胎动与宫缩时，胎心率>180bpm或<110bpm，持续10min 以上；基线变异频率<5bpm；频繁晚期减速、重度变异减速 其他检查 胎儿酸中毒:胎儿头皮血pH <7.20、P02<10mmHg、PC02>60mmHg 产前胎儿监护示胎心晚期减速 胎儿生物物理评分:≤4分提示胎儿窘迫；6分为可疑缺氧 脐动脉多普勒示舒张期血流降低、脐血流指数升高 注意：羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。 无论阴道分娩还是剖宫产，均需做好新生儿窒息抢救准备。稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道。如胎儿活力差，则要立即气管插管，洗净气道后再行正压通气。 【考点】 死胎：妊娠20 周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，也是死胎的一种。 【考点】 前置胎盘：正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类:（1）完全性前置胎盘，(2)部分性前置胎盘，(3)边缘性前置胎盘。 前置胎盘典型症状为妊娠晚期或临产时(孕28周后)，发生无明显诱因、无痛性反复阴道流血。初次出血量一般不多，但也可发生大量出血导致失血性休克者。阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血多在妊娠28周左右，称为"警戒性出血";边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。 前置胎盘终止妊娠的指征： ①反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，为了孕妇的安全应终止妊娠； ②胎龄达36 周以上者； ③胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者； ④胎龄在妊娠34~36周，但出现胎儿窘迫征象，或监护显示胎心异常者、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后； ⑤胎儿已死亡者。 剖宫产是处置前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理严重出血的急救手段。适用于:完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，胎龄达妊娠36 周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常者。 【考点】 胎盘早剥：妊娠20 周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥属于妊娠晚期的严重并发症，起病急，发展快，若处理不及时可危及母儿生命。 主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型:(1)显性剥离(外出血)；(2)隐性剥离(内出血)；(3)混合性剥离。胎盘早剥内出血急剧增多，可发生子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔( CouveIaire)子宫。 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为以下三度。 I度胎盘早剥 II 度胎盘早剥 III度胎盘早剥 剥离面积 胎盘剥离面积小( < 1/3) 剥离面积为胎盘面积的1/3左右 剥离面积大于胎盘面积的1/2 腹痛 无腹痛或腹痛轻微 突发持续性腹痛 疼痛程度与胎盘积血量成正比 突发持续性腹痛 较II度早剥更重、更剧烈 阴道流血 一般无阴道流血 无阴道流血或流血量不多 阴道流血量多 休克体征 一般无失血性休克 无，贫血程度与阴道出血量不相符 休克程度与阴道出血量成正比 子宫检查 子宫软 大小与妊娠周数相符 子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇 子宫底随血肿增大而升高 胎盘附着点压痛明显 子宫硬如板状 宫缩间歇期不能松弛 胎儿检查 胎位清楚，胎心率正常 胎儿存活 宫缩间歇期胎位可扪及 胎儿存活 胎位扪不清，胎心音消失 其他 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断 贫血程度与阴道流血量不符 无凝血功能障碍者属IIIa 有凝血功能障碍者属Illb 胎盘早剥、前置胎盘和先兆子宫破裂的鉴别 常考。 胎盘早剥 前置胎盘 先兆子宫破裂 发病时期 多见于孕20周后、分娩期 多见于孕28周、临产 多见于分娩期 病史 妊娠期高血压疾病、外伤史 多次刮宫、分娩、子宫手术史 常有剖宫产史 发病 起病急 多无明显诱因 产程长、梗阻性难产 腹痛 突发性剧烈腹痛 无腹痛 下腹剧痛难忍 典型症状 剧烈腹痛，胎心变化 阴道出血量无或不多 无痛性反复阴道出血 有外出血表现 病理缩复环、下腹压痛 胎心率改变、血尿 检查子宫 子宫板状硬 宫缩间歇期不能松弛 子宫软， 无压痛 子宫大小与妊娠周数相符 病理缩复环 子宫下段压痛 检查胎儿 胎位不清，胎心音可消失 胎先露高浮，易发生胎位异常 多有胎心率异常，胎先露升高 注意: ①胎盘早剥一一分娩期，突发剧烈腹痛，子宫板状硬，阴道无出血或出血量少。 ②前置胎盘一一妊娠晚期或临产，无痛性反复阴道出血，无子宫收缩(子宫软) 。 ③先兆子宫破裂一一分娩期，下腹剧痛难忍，子宫强直性收缩，病理缩复坏。 胎盘早剥终止妊娠指征：一旦确诊Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥应及时终止妊娠。 剖宫产适用于:①Ⅱ度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；② I 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。 【考点】 胎膜早破：临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。未足月胎膜早破是指在妊娠20周以后、未满37周在临产前发生的胎膜破裂。 胎膜早破临床表现：90%的孕妇突感有较多液体从阴道流出，有时混有胎脂及胎粪，无腹痛。伴羊膜腔感染时，阴道流液有臭味，并有发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增高、C-反应蛋白与降钙素原升高等。流液后很快出现宫缩及宫口扩张。 注意:①无痛性阴道流液为胎膜早破;无痛性阴道流血为前置胎盘; 有痛性阴道流血为胎盘早剥。 ②大多数产科疾病首选B超检查，但胎膜早破例外。 胎膜早破处理原则：①妊娠<24周的孕妇应终止妊娠。②妊娠28~35间的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫，可期待治疗；若胎肺成熟或有明显感染，应立即终止妊娠。③对胎儿窘迫的孕妇，妊娠>36周，应终止妊娠。 【考点】 推算预产期(EDC)按末次月经(LMP)第1日算起，月份-3或+9，日数+7。如末次月经第1日是2007年9月10日，预产期应为2008年6月17日。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周。 【考点】 ①骨产道有3个平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。 ②判断骨盆入口平面狭窄的重要指标是骶耻外径、骨盆入口前后径位。 ③判断中骨盆狭窄的重要指标是坐骨切迹宽度。 ④髂嵴间径正常值为25~28cm，记忆为"髂脊"总笔画为28画，减去"山"的3画为25画。 ④骶耻外径相当于骨盆入口前后径，正常值18~20cm，如果太小，常行剖宫产。 ⑤坐骨结节间径相当于骨盆出口横径，正常值8.5~9.5cm。若坐骨结节间径太小，需行剖宫产。若<8cm，需看出口后矢状径(正常值8~9cm)，若坐骨结节间径+出口后矢状径>15cm，表示骨盆狭窄不显著，可严密观察；若<15cm，需行剖宫产。 ⑥真结合径又称入口前后径=对角径-1.5~2cm，正常值11cm。若真结合径太小，则只能行剖宫产。 【考点】 高危儿包括: ①孕龄<37周或≥42周; ②出生体重<2500g; ③巨大儿(≥4000g); ④出生后1分钟Apgar评分≤4分; ⑤产时感染; ⑥高危孕产妇的胎儿 ⑦手术产儿; ⑧新生儿的兄姐有新生儿死亡; ⑨双胎或多胎儿。 【考点】 胎心率一过性变化 分为加速和减速。减速又细分为早期减速、变异减速和晚期减速。 早期减速的特点是胎心率(FHR) 曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始， FHR 曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰。下降幅度< 50bpm，持续时间短，恢复快， 宫缩后迅速恢复正常。一般发生于第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。 变异减速的特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大( > 70bpm) ，持续时间长短不一，但恢复迅速。此为宫缩时脐带受压， 迷走神经兴奋所致。 晚期减速的特点是胎心率( FHR ) 减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30~60s ，FHR下降幅度< 50bpm ，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速多见于胎盘功能不良、胎儿缺氧， 多为胎儿预后不良的信号。 注意: ①脐静脉暂时受压表现为胎心率加速，脐静脉持续受压表现为胎心率减速。 ②胎心率加速是胎儿良好的表现。散发的、暂时的胎心率加速是无害的。 ③宫缩时胎头受压表现为早期减速，脐带受压表现为变异减速。胎儿宫内缺氧表现为晚期减速。 【考点】 妊娠满28 周(196 日)及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程，称为分娩。妊娠满28 周至不满37周(196~258日)期间分娩，称为早产。妊娠满37 周至不满42周(259-293 日)期间分娩，称为足月产。妊娠满42周(294日)及以后分娩，称为过期产。 注意：①妊娠不满28 周而终止妊娠者称为流产。 ②妊娠12 周前终止妊娠者称为早期流产，妊娠12 周至不足28 周终止妊娠者称为晚期流产。 影响分娩的四大因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。 产力包括子宫收缩力(简称宫缩) 、腹壁肌和膈肌收缩力(统称腹压)、肛提肌收缩力。 正常子宫收缩力的特点为"三性一作用": ①节律性（节律性宫缩是临产的重要标志）临产开始时，宫缩持续约30s ，间歇期5~6min 。当宫口开全( 10cm ) 后，宫缩持续时间长达60 s ，间歇期仅1~2min。 ②对称性 正常宫缩起自两侧宫角部(受起搏点控制) ，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。 ③极性 宫缩以宫底部最强。 ④缩复作用 宫体部平滑肌为收缩段。 子宫收缩力 腹壁肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力 简称 宫缩 腹压 — 产程 贯穿于分娩全过程 第二、三产程 第二、三产程 作用 是临产后的主要产力，临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎儿娩出 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力，在第三产程可迫使剥离的胎盘娩出 可协助胎先露部在盆腔进行内旋转；胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出 注意：①腹壁肌和膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。 ②肛提肌收缩力主要是协助先露部在盆腔进行内旋转。 【考点】 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道。 骨产道 是指真骨盆。骨盆分为3 个平面， 每个平面又由多条径线组成。 见下表。 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 特点 为骨盆腔上口 为骨盆最小平面 为骨盆最狭窄的部分 为骨盆腔下口 形状 呈横椭圆形 呈前后径长的椭圆形 由两个不同平面的三角形组成 组成 前方为耻骨联合上缘 两侧为髂耻缘 后方为骶岬上缘 前方为耻骨联合下缘 两侧为坐骨棘 后方为骶骨下端 两三角形底边均为坐骨结节间径前三角形顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角形顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带 径线 有4 条径线 有2 条径线 有4 条径线 径线定义 ①入口前后径一一耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值11cm ②入口横径一左右髂耻缘间的最大距离，正常值13cm ③左(右)入口斜径一左(右)骶髂关节至右(左)髂耻隆突间距离，正常值12.75cm ①中骨盆前后径一一耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值为11. 5cm ②中骨盆横径即坐骨棘间径，是指两坐骨棘间的距离，正常值为10cm ①出口前后径一耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常11.5cm ②出口横径(坐骨结节间径)一两坐骨结节末端内缘距离，正常值9cm ③出口前矢状径一一耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值6cm ④出口后矢状径一骶尾关节至坐骨结节间径中点间距离，正常8.5cm 注意：①与分娩关系密切：骨盆入口前后径(真结合径)、中骨盆横径(坐骨棘间径) 、出口横径(坐骨结节间径) 。 ②判断骨盆入口平面狭窄的重要指标是骶耻外径、骨盆入口前后径。 ③判断中骨盆狭窄的重要指标是坐骨切迹宽度。 软产道 是由子宫下段（由非孕时长约1cm 的子宫峡部伸展形成）、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。 生理缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理缩复环。 【考点】 枕先露（以枕左前位最多见）的分娩机制：(1) 衔接（胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平，称为衔接） (2) 下降 (3) 俯屈(4) 内旋转(5) 仰伸 (6) 复位及外旋转(7) 胎肩及胎儿娩出 注意： ①枕左前往胎头衔接是指胎头双顶径进入骨盆入口，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 ②枕左前往胎头进入骨盆入口时，其衔接的径线是一一枕额径。 ③枕左前位正常分娩时，胎头通过产道的径线是一一枕下前囟径。 ④枕左前位的分娩过程可简单归纳为: 入盆→低头→低着头往中线一歪→抬头娩出脑袋→脑袋在外面后，助产士把头一扭→往下按前肩娩出→往上抬后肩娩出。 枕左前位的分娩过程归纳表 衔接 俯屈 内旋转 仰伸 复位 定义 双顶径入盆的官方说法 低头，将最小径线朝向骨盆 头向中轴方向旋转，头保持俯屈 抬头，出阴道外口，抬头娩出 回到以前位置，故也称外旋转 胎儿径线 枕额径 枕下前囱径（最小） 胎头前后径（最大） 双肩径 双肩径 骨盆平面 入口平面 入口平面 （左右>前后） 中骨盆-出口平面（前后>左右） 入口平面 中骨盆-出口平面 骨盆关键径线 入口斜径与矢状缝重合 前后径（最小） 前后径（最大） 入口斜径与双肩径重合 前后径（最大） 时间 初产妇预产期前1~2周，经产妇分娩开始后 — 第一产程未完成，宫口已开全，胎头拨露、着冠 — — 备注 胎头最低点平坐骨棘 最小头径适应最小骨盆径 最大头径从最大骨盆径中走 头已出，差肩膀 前肩出，继之后肩出 【考点】 先兆临产：(1) 假临产 假临产的特点是:①宫缩持续时间短( < 30s) 且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加;②宫缩时宫颈管不短缩，宫口不扩张;③常在夜间出现，清晨消失;④给予强镇静药物能抑制宫缩。 (2) 胎儿下降感。 (3) 见红。 【考点】 临产的诊断：临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30s，间歇5-6min ，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。注意: 临产的标志不是见红。 【考点】 总产程及产程分期 总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直至胎儿胎盘娩出。分为三个产程。 第一产程 第二产程 第三产程 别称 宫颈扩张期 胎儿娩出期 胎盘娩出期 定义 是指临产开始直至宫口完全扩张，即开全( 10cm) 为止 是指从宫口完全扩张( 10cm) 至胎儿娩出的过程 是指胎儿娩出到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程 所需时间 初产妇需11 -12 小时 经产妇需6-8 小时 初产妇需1-2 小时(应<2 小时)经产妇需数分钟-1小时 需5 -15 分钟 不应超过30分钟 注意: ①产程进展的标志是胎头下降及宫口扩张。②了解胎头下降的标志是坐骨棘。 ③经阴道检查确诊胎方位的标志是矢状缝及囟门。 【考点】 新生儿阿普加(Apgar) 评分是判断新生儿窒息及严重程度的常用方法。 指标 0分 1分 2分 心率 无 <100次/分 ≥100次/分 呼吸 无 慢，不规则 规则，啼哭 肌张力 瘫软 四肢稍屈曲 活动活跃 喉反射 无反射 皱眉 哭声响亮 皮肤颜色 青紫、苍白 躯体红润，四肢青紫 全身红润 出生后1 分钟内进行评分， 满分为10 分， 8 ~ 10 分为正常新生儿， 4 -7 分为轻度窒息(青紫窒息) ,0-3分为重度窒息(苍白窒息)。 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为:皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为:心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快预后越好。 【考点】 ①缩宫素在胎儿前肩娩出时静注，在前肩娩出后肌注; ②麦角新碱于胎盘娩出后使用。 【考点】 产力异常分类:子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力(简称宫缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强)两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。 协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力的鉴别 协调性宫缩乏力 不协调性宫缩乏力 别称 低张力性子宫收缩乏力 高张力性子宫收缩乏力 发生率 约占分娩总数的4% 约占分娩总数的1% 类型 多属于继发性宫缩乏力 多属于原发性宫缩乏力 发生时间 多发生于第一产程活跃期后期 多发生于潜伏期(常与假临产鉴别) 发病情况 中骨盆与骨盆出口狭窄、胎先露下降受阻 头盆不称、胎位异常 子宫收缩 具有正常的节律性、对称性、极性，而收缩力弱 兴奋点起自两侧子宫角部 子宫收缩波由上向下扩散 无规律性、节律性、极性，尤其无极性 兴奋点起自子宫下段 子宫收缩波由下向上扩散 宫缩时间 持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2 次/10min 收缩波小而不规律，频率高，节律不协调 宫缩特点 宫缩高峰时，宫体隆起不明显 指压宫底仍可出现凹陷 宫缩时宫底不强子宫下段强 间歇期子宫壁也不能完全松弛 宫腔内压 宫缩时宫腔内压力常< 15mmHg ，致使宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，导致产程延长，甚至停滞 尽管宫缩时宫腔内压力常≥20mmHg ，但由于宫缩无极性，故胎先露不能下降，宫口不能扩张，属于无效宫缩 临床特点 孕妇无下腹剧痛 宫缩间歇期子宫肌松弛 孕妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安 宫缩间歇期子宫肌张力仍高 胎儿窘迫 出现晚 出现早 镇静剂 效果不明显 效果明显 缩宫素 效果良好 不佳（宫缩未恢复时禁用） 注意: ①继发性宫缩乏力是指产程开始宫缩正常，但在产程晚期(多为活跃期或第二产程)宫缩转弱。 ②原发性宫缩乏力是指产程一开始就出现宫缩乏力，宫口不能扩张，胎先露不能如期下降。 【考点】 产程曲线异常 产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致的产程曲线异常如下。 异常产程类型 定义及正常值 临床意义 潜伏期延长 从临产规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期 初产妇潜伏期正常需8h，最大时限16h >16h 为潜伏期延长 活跃期延长 从宫口扩张3cm 至宫口开全10cm 称活跃期 初产妇活跃期正常需4h，最大时限8h >8h为活跃期延长(活跃期宫口扩张初产妇<1.2cm/h、经产妇<1.5cm/h，提示活跃期延长) 活跃期停滞 活跃期宫口扩大停止>4 小时为活跃期停滞 从宫口扩张3cm 至宫口开全10cm称活跃期 第二产程延长 从宫口开全至胎儿娩出称为第二产程 初产妇正常需1~2h，经产妇数min -lh 第二产程初产妇>2h(硬膜外麻醉无痛分娩>3h)，经产妇> lh ，称为第二产程延长 胎头下降延缓 宫颈扩张减速期(宫口9~10cm) 及第二产程，胎头下降最快 若此阶段，胎头下降初产妇< 1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h，称为胎头下降延缓 胎头下降停滞 减速期是指宫口扩张9~10cm 减速期后胎头下降停止>1h ，为胎头下降停滞 滞产 总产程指开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出 总产程>24h ，称为滞产 注意：①活跃期宫口扩大停止>4小时为活跃期停滞(8版妇产科学P209) 。7版妇产科学P182 为2 小时。 ②总产程>24 小时称为滞产，总产程<3小时称为急产。 记忆：①正常规律宫缩一一开始时宫缩持续30s ，间歇5 ~6min ，强度较弱。 ②随着产程进展一一宫缩持续50~60s ，间歇2~3min ，强度增强。 ③当宫口开全时一一宫缩持续≥1min ，间歇1~2min ，强度更强。 ④正常胎心音 110~160 次/min。正常胎动计数≥6次/2h，<6次 /2h 提示胎儿宫内缺氧。 ⑤妊娠足月儿胎头双顶径(BPD) 约9 . 3cm 。 ⑥B 超测定羊水最大暗区垂直深度(AFV，羊水池)≥8cm 为羊水过多，≤3cm 为羊水过少。 ⑦人工破膜的指征一一宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接。这些数据解题时经常用到。 【考点】 骨产道异常(骨盆狭窄)的分类:骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。 (1) 骨盆入口平面狭窄(指标为对角径<11. 5cm 、骨盆入口前后径< 10cm )。 注意：①对角径一一骶骨岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值12.5~13cm。 ②骨盆入口前后径(真结合径) =对角径- (1. 5 ~2cm) ，正常值为11cm。 ③骶耻外径一一第5腰椎棘突下米氏菱形窝上角至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18 -20cm。 (2) 中骨盆平面狭窄 （以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主） 注意:①坐骨棘间径为两坐骨棘之间的距离，正常值为10cm ，是中骨盆最短的径线。 ②坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。正常值为3横指( 5.5~6cm) 。 (3) 骨盆出口平面狭窄 （以坐骨结节间径和骨盆出口后矢状径狭窄为主） 注意: ①坐骨结节间径(出口横径)一一为两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.5 ~9. 5cm。为骨盆出口横径的长度。若坐骨结节间径<8cm ，应加测骨盆出口后矢状径。 ②出口后矢状径一一为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长皮，正常值为8~9cm。 记忆总结：①骨盆入口前后径正常值为11cm。 ②坐骨棘间径(中骨盆横径)正常值为10cm ，坐骨结节间径(骨盆出口横径)正常值为8.5~9. 5cm。 ③骨盆入口狭窄诊断指标是骨盆入口前后径< 10cm ，中骨盆狭窄诊断指标是坐骨棘间径<10cm。 ④判断骨盆出口狭窄重要的指标是坐骨结节间径<7.5cm、坐骨结节间径+出口后矢状径< 15cm。 【考点】 胎位异常:胎位异常包括胎头位置异常、臀先露、肩先露，是造成难产的常见原因。 妊娠期处理:①自行转胎位 妊娠30 周前，臀先露多能自行转位头先露。 ②转胎位 妊娠30 周后，臀先露不能自行转位头先露，应予以矫正。可采用胸膝卧位、激光照射、外转胎位术进行矫正。外转胎位术一般于妊娠32~34 周时进行，但有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，故应慎用。 注意: ①血容量在妊娠32~34周达高峰，心力衰竭最易发生在妊娠32~34周。 ②外转胎位术纠正臀先露的最佳时期是妊娠32~34周。 ③高危孕妇行胎儿健康状况评估的时间为妊娠32~34周。 【考点】 病理缩复环 是子宫破裂的先兆。出现先兆子宫破裂征象时，无论胎儿死活，均行应剖宫产。 【考点】 异常分娩的 处理要点(重点内容，常考) 参阅下图。 【考点】 产后出血:指胎儿娩出后24 小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过 1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。 产后出血病因：( 1 ) 子宫收缩乏力 (是产后出血最常见的原因)； (2) 胎盘因素；( 3 ) 软产道损伤； ( 4 ) 凝血功能障碍 注意:①胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红一一软产道裂伤出血。 ②胎儿娩出数分钟后出现阴道流血，色暗红一一胎盘因素导致出血(胎盘部分剥离、胎盘残留)。 ③胎盘娩出后出现阴道多量流血一一宫缩乏力、胎盘残留、胎膜残留。 ④胎儿娩出后持续性阴道流血，血不凝一一凝血功能障碍(DIC) 。 【考点】 羊水栓塞：指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC) 、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。羊水栓塞多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。 临床表现：(1) 典型羊水栓塞 是以血压骤降(血压与失血量不符合)、组织缺氧、消耗性凝血病为特征的急性综合征。一般经历三个阶段。 ①心肺功能衰竭和休克 分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、脉搏细数、血压急剧下降，肺部湿啰音。严重者于数分钟内死亡。 ②出血 患者渡过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身性出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。 ③急性肾衰竭 后期存活的患者出现少尿、无尿和尿毒症等表现。 (2) 不典型羊水栓塞 有些病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻。有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后出现大量阴道出血， 无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等。 处理：一旦怀疑羊水栓塞，应立刻抢救，包括抗过敏、纠正心肺衰竭、改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰。 供氧 保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开 抗过敏 大剂量糖皮质激素抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞 解除肺动脉高压 改善缺氧，预防右心衰竭: 盐酸罂粟碱(首选药物)、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明 抗休克 补充血容量、使用升压药(多巴胶、间羟胺)、纠酸、纠正心衰 防治DIC 肝素纳(用于早期高凝状态，发病10min内)、补充凝血因子、抗纤溶药(用于纤溶亢进) 预防肾衰竭 呋塞米、20% 甘露醇、血液透析 预防感染 选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染 产科处理 若胎儿未娩出，待休克好转后迅速结束分娩；产后出血积极处理仍不能止血者，行子宫切除 【考点】 先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。 四大主要表现为:子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心异常、血尿。 注意：①病理缩复环见于先兆子宫破裂、嵌顿性肩先露(忽略性肩先露) 。 ②子宫痉挛性狭窄环见于不协调性宫缩过强。 ③子宫板状硬见于III度胎盘早剥。 ④血尿见于先兆子宫破裂。 子宫破裂 分不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。 不完全性子宫破裂 完全性子宫破裂 破裂层次 子宫肌层部分或完全破裂，但浆膜层完整 子宫肌层全层破裂 发生部位 子宫下段，剖宫产切口瘢痕破裂 子宫体部瘢痕破裂 是否相通 宫腔与腹腔不相通， 胎儿及附属物仍在宫腔内 宫腔与腹腔相通羊水、血液、胎儿进入腹腔内 腹痛 腹痛不明显 仅在不全破裂处有明显压痛、腹痛症状 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止 之后出现持续性全腹痛、压痛反跳痛 出血征象 出血体征不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可致急性大出血，或阔韧带血肿 血液进入腹腔，形成腹腔内出血 可有失血性休克征象 胎儿检查 多有胎心率异常 腹壁下扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失 阴道检查 可在子宫一侧扪及增大且有压痛的包块(阔韧带血肿) 见鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈缩小，可扪及宫颈及子宫下段裂口 先兆破裂 常缺乏先兆子宫破裂的典型症状 常继发于先兆子宫破裂症状之后 【考点】 产褥期子宫变化最大。子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的全过程，称为子宫复旧，需时6 周。 胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1 日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm ，至产后10日子宫降入骨盆腔内。 【考点】 恶露 产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。正常恶露含有血腥味，但无臭味，持续4~6 周，总量250~500ml。恶露分为: 分类 性状 镜检 持续时间 血性恶露 含大量血液，色鲜红，量多，可有小血块 见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜 3~4日 浆液恶露 含多量浆液，色淡红 见较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌 约10日 白色恶露 含大量白细胞，色泽较白，质粘稠 大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌 3周 记忆：①血性、浆液和白色恶露分别持续3~4 日、10 日左右、3 周。 ②血性恶露三四日，浆液恶露有十日，白色恶露二十一。 【考点】 产褥感染的三大主要症状是发热、疼痛、异常恶露。按感染发生部位分为: 外阴炎→阴道炎→宫颈炎→子宫内膜炎→子宫肌炎→输卵管炎→盆腔结缔组织炎→盆腔腹膜炎→弥漫性腹膜炎→脓毒血症→败血症→血栓性静脉炎。 【考点】 晚期产后出血：指分娩24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1~2 周发病最常见，也可迟至产后2 月余发病。常表现为少量或中等量阴道流血，也可表现为急骤大量流血。 注意：①产后出血一一是指胎儿娩出后24 小时以内失血量> 500ml , 剖宫产> 1000ml。 ②晚期产后出血一一是指分娩24 小时后，在产褥期(产后6 周)内发生的子宫大量出血。 病因 发生时间 临床表现 体检 宫腔刮出物病检 胎盘胎膜残留 产后10日 血性恶露持续时间延长 反复出血或突然大量流血 为阴道分娩最常见的原因 子宫复旧全，宫口松弛、有时见残留组织 胎盘绒毛组织 蜕膜残留 产后1周 多为少量持续性出血 也可为一次性大出血 子宫复旧不全，宫口松弛 坏死蜕膜 不见绒毛 胎盘附着面复旧不全 产后2周 突然大量阴道流血 子宫大而软，宫口松弛 阴道及宫口有血块堵塞 宫腔内有较多血块 刮出物不多 宫腔感染 产后5-6周 恶露经久不净，有臭味 腰酸，下腹坠痛，有时大出血 子宫大而软，有压痛 大量血块和炎性组织 剖宫产术后子宫切口裂开 产后2-3周 子宫突然大量出血 可导致失血性休克 子宫未完全复旧 肠线溶解脱落 血管开放所致 【考点】 滴虫阴道炎 临床表现： (1) 潜伏期 为4~28 日，约25%~50% 患者感染初期无症状。 (2) 阴道分泌物增多 稀薄、脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。 (3) 外阴瘙痒 瘙痒部位主要为阴道口及外阴。 (4) 泌尿道感染 可合并尿道感染，表现为尿频、尿痛，有时可见血尿。 (5) 检查 阴道黏膜充血、散在出血点、"草莓样"宫颈，后穹隆有多量白带，常呈泡沫状。滴虫阴道炎治疗： 首选甲硝唑或替硝唑。用药期间不宜哺乳。性伴侣应同时治疗，治疗期间禁止性交。 【考点】 外阴阴道假丝酵母菌病(念珠菌病) 临床表现 (1) 外阴瘙痒 (2) 疼痛 表现为外阴灼痛、性交痛、尿痛。尿痛特点是排尿时尿液刺激水肿的外阴及前庭导致疼痛。 (3) 阴道分泌物 分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成，其特征为白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样。急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。 (4) 妇科检查 外阴红斑、水肿，常伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落。阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面。 外阴阴道假丝酵母菌病(念珠菌病) 治疗： (1) 消除诱因 积极治疗糖尿病，停用广谱抗生素、雌激素及糖皮质激素等。 (2) 单纯性假丝酵母菌病 可局部或/和全身应用抗真菌药，如咪康唑、克霉唑、制霉菌素、氟康唑等。 (3 )复杂性假丝酵母菌病(RVVC) 1年内有症状并经真菌学证实的外阴阴道假丝酵母菌病( VVC)发作4 次或以上者，称为RVVC。抗真菌治疗分为初始治疗和巩固治疗，初始治愈后给予巩固治疗至半年。 ①初始治疗 为局部治疗，时间7~14 日。若口服氟康唑150mg，则第4日、第7 日各加服1 次。 ②巩固治疗 可口服氟康唑150mg，每周1次，连续6 个月。 (4) 妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病 局部治疗为主，7 日疗法，禁用口服唑类药物。 (5) 性伴侣治疗 无需对性伴侣进行常规治疗。 【考点】 细菌性阴道病 诊断： 下列4 项中有3 项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。 (1) 阴道分泌物 均质、稀薄、白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去。分泌物呈鱼腥臭味是由于厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质(尸胺、腐胺、三甲胺)所致。 (2) 线索细胞阳性 取阴道分泌物放在载玻片上，加1滴0. 9% 氯化钠溶液混合，高倍镜下寻找线索细胞，线索细胞> 20%为阳性。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物，即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。 (3) 阴道分泌物pH > 4.5。 (4) 胺臭味试验阳性 取阴道分泌物少许放在载玻片上，加入10%KOH溶液1-2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨所致。 细菌性阴道病治疗 (1) 口服药物 首选甲硝唑，次选替硝唑，也可选用克林霉素。甲硝唑能抑制厌氧菌生长，不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物，但对支原体的效果差。 (2) 局部治疗 甲硝唑栓剂200mg， qd x7d；或2%克林霉素软资阴道涂布5g，qd x7d 。有效率80%。 (3) 性伴侣治疗 性伴侣不需常规治疗。 (4) 妊娠期细菌性阴道病的治疗 甲硝唑400mg，qd x7d； 或克林霉素300mg，po， bid x7d。 【考点】 细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎 鉴别诊断 细菌性阴道病 外阴阴道假丝酵母菌病 滴虫阴道炎 病原体 加德纳菌、厌氧菌 假丝酵母菌 阴道毛滴虫 传染途径 正常菌群失调所致 无传染性 主要为内源性传染 性交直接传染、间接传染少见 主要为性交直接传染 间接传染少见 临床表现 阴道分泌物增多 无或轻度外阴瘙痒 重度外阴瘙痒 轻度阴道分泌物增多 阴道分泌物增多 轻度外阴瘙痒 分泌物 均质、稀薄、白色、鱼腥臭味 白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样 黄绿色、稀薄、脓性、泡沫样、臭味 分泌物pH 阴道分泌物pH >4.5 阴道分泌物pH <4.5 阴道分泌物pH >5.0 胺试验 阳性 阴性 阴性 显微镜检 线索细胞，极少白细胞 孢子及假菌丝，少量白细胞 阴道毛滴虫，多量白细胞 阴道黏膜 无明显充血炎症表现，分泌物黏附于阴道壁，黏度低，易从阴道壁拭去 红肿，小阴唇及阴道黏膜有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖，擦除后露出红色黏膜面 充血，散在出血点，“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，泡沫状分泌物 确诊方法 无。只有临床诊断:线索细胞及胺试验阳性，阴道pH>4.5，阴道分泌物阳性 阴道分泌物中找到芽生孢子或假菌丝可确诊 阴道分泌物中找到滴虫可确诊 治疗 全身治疗:口服甲硝唑 局部:甲硝唑栓、克林霉素软膏 全身和局部用药:咪康唑、氟康唑、克霉唑、制霉菌素 全身用药:甲硝唑、替硝唑 性伴侣 无需常规治疗 无需常规治疗 需同时治疗 妊娠期 需治疗，口服甲硝唑、克林霉素 局部治疗，禁止口服唑类药物 治疗需征得患者及家属同意 注意: ①线索细胞提示细菌性阴道病，挖空细胞提示HPV 感染。 ②需对配偶同时治疗的是滴虫性阴道炎、(沙眼衣原体、淋病奈瑟菌性)子宫颈炎、急性盆腔炎。 ③无需对配偶常规治疗的是细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、萎缩性阴道炎。 ④请牢记各种疾病的白带特点及治疗药物，为考试重点。 【考点】 萎缩性阴道炎(老年性阴道炎) 临床表现： (1) 外阴瘙痒 表现为外阴灼热不适、瘙痒。 (2) 白带增多 阴道分泌物增多，稀薄，淡黄色，感染严重时可呈脓血性白带。 (3) 阴道检查 阴道黏膜萎缩，上皮皱襞消失。阴道黏膜充血，散在出血点。 萎缩性阴道炎(老年性阴道炎) 治疗： (1) 治疗原则 补充雌激素， 增强阴道抵抗力；抗生素抑制细菌生长。 (2) 增强阴道抵抗力 补充雌激素是萎缩性阴道炎的主要治疗方法。雌激素可局部给药，也可全身给药。可用雌三醇软膏局部涂抹。为防止阴道炎复发，也可全身用药。 (3) 抑制细菌生长 阴道局部要用抗生素，如诺氟沙星栓、保妇康栓等。 【考点】 子宫颈炎 临床表现 ： 大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外，还可出现经间期出血、性交后出血等症状。若合并尿路感染，可出现尿频、尿急、尿痛。 诊断标准 出现两个特征性体征之一，镜检子宫颈或阴道分泌物白细胞增多，可作出诊断。 两个特征性体征 a. 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物； b. 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血。 白细胞检测 a. 宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞> 30/ HP； b. 阴道分泌物湿片检查 白细胞> 10/HP 。 子宫颈炎 治疗： 主要为抗生素药物治疗。 ①经验性抗生素治疗 阿奇霉素1g单次顿服;或多西环素100mg，bid x 7d。 ②针对病原体的抗生素治疗 单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎常用药物有头孢菌素、大观霉素等。沙眼衣原体感染所致宫颈炎常用药物有多西环素、红霉素、左氧氟沙星等。 ③性伴侣的治疗 若病原体为沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，应对其性伴侣进行相应治疗。 【考点】 慢性宫颈炎 临床表现： 症状不明显，妇检见子宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面有青白色小囊泡等不同体征。 慢性宫颈炎 治疗： ①慢性子宫颈黏膜炎需了解有无沙眼衣原体、淋病奈瑟菌感染，应针对病因进行治疗。对病原体不清者，尚无有效治疗方法，可试用物理治疗。 ②子宫颈息肉:行息肉摘除术。 ③子宫颈肥大: 一般无需治疗。 【考点】 盆腔炎包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。 盆腔炎 诊断： (1) 最低标准 性活跃的年轻女性，或具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛、宫颈举痛、或子宫压痛、或附件区压痛，并可排除其他引起下腹痛的原因。 (2) 附加标准 ①体温>38.3℃(口表)； ②宫颈或阴道异常黏液服性分泌物； ③阴道分泌物0. 9%NaCl 溶液涂片见到大量白细胞； ④红细胞沉降率(ESR) 升高； ⑤血C-反应蛋白(CRP) 升高； ⑥实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。 (3)特异标准 ①子宫内膜活检证实为子宫内膜炎； ②阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。 盆腔炎 治疗：主要为抗菌药物治疗，必要时手术治疗。 (1) 抗生素治疗 盆腔炎的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，宜选择广谱抗生素以及联合用药。常用药物包括:头孢曲松、头孢西丁、氧氟沙星、莫西沙星等。 (2) 手术治疗 主要用于抗生素治疗效果不佳的输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿。手术指征包括:①输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿药物治疗48~72小时无效者； ②经药物治疗后病情虽然好转，但脓肿持续存在(2~3周)； ③脓肿破裂。 【考点】 子宫内膜异位症 子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位。 临床表现 ：(1) 下腹痛及痛经 疼痛是本病的主要症状，继发性痛经、进行性加重是本病的典型症状。(2) 不孕(3) 性交不适 (4) 月经异常 (5) 其他症状 (6) 体征：较大的卵巢异位囊肿在妇检时可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊时可发现子宫后倾固定， 直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方扪及触痛性结节， 一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。阴道后穹隆触及痛性小结节。 诊断： (1) 病史及临床表现 育龄女性有继发性痛经、不孕，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。 (2)B 超检查 是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，敏感性和特异性96% 以上。 (3) 血清CA125 测定 内异症患者血清CA125 可升高，但无特异性。可用于监测疗效与复发情况。 (3) 腹腔镜+组织检查 是国际公认的内异症诊断的最佳方法，可确诊，并进行临床分期。 治疗 【考点】 子宫腺肌病：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。多发生于30~50 岁经产妇，约15% 合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。 子宫腺肌病 临床表现： (1) 主要症状 常表现为经量增多、经期延长、进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于经前1 周开始，直至月经结束。有35%的患者无典型症状;40%~50% 的患者表现为月经量过多，一般> 80ml，但无特异性；15% ~30% 的患者有痛经。 (2) 妇科检查 子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。 【考点】 子宫腺肌病与子宫内膜异位症的鉴别诊断： 子宫腺肌病 子宫内膜异位症 典型症状 逐渐加重的进行性痛经 继发性痛经、进行性加重 腹痛部位 下腹正中 下腹、腰骶部、盆腔中部 月经异常 经量增多、经期延长 经量增多、经期延长、淋漓不尽 子宫附件 子宫均匀性增大 局限性结节，质硬，有压痛 无子宫增大，子宫后壁或子宫直肠凹陷痛性结节 一侧或双侧附件处触及囊实性包块 注意: ①子宫腺肌病一一痛经，月经量多，经期延长，子宫均匀性增大，局限性痛性结节，附件正常。 ②子宫内异症一一痛经，月经量多，经期延长，子宫无增大，盆底痛性结节，附件囊实性包块。 ③子宫腺肌病、子宫内膜异位症均可有CA125升高(正常值< 35U/ml)，3版实用妇产科学P629。 【考点】 子宫颈上皮内瘤变(CIN) 是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。 CIN 分为三级，反映了CIN 发生的连续病理过程。 I 级 即轻度异型。 上皮下1/3 层细胞核增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。 II 级 即中度异型。 上皮下1 /3 ~2/3 层细胞核明显增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存。 III 级 即重度异型(包括原位癌)。 病变细胞占据2/3 层以上或全部上皮，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。 CIN 临床表现： 无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。可在性生活或妇检后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。 子宫颈细胞学检查 是CIN 及早期宫颈癌筛查的基本方法。 子宫颈活组织检查 是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。 【考点】 子宫颈癌简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50~55 岁。 病因：(1) 人乳头瘤病毒(HPV) 感染 (2)性行为及分娩次数 (3) 吸烟 I 期 IA IB 肿瘤局限于子宫颈(扩展至宫体将被忽略) 镜下浸润癌(所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB，间质浸润深度<5mm ，宽度≤7mm ( 1 Al: 间质浸润深度≤3mm ，宽度≤7mm；I A2: 间质浸润深度>3mm 且<5mm，宽度≤7mm) 临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶> IA(ⅠB1: 临床癌灶≤4cm； ⅠB2: 临床癌灶>4cm) II 期 ⅡA ⅡB 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 肿瘤侵犯阴道上2/3 ，无明显宫旁浸润(ⅡA1: 临床可见癌灶≤4cm；ⅡA2:临床癌灶>4cm) 有明显宫旁浸润，但未达盆壁 Ⅲ期 ⅢA ⅢB 肿瘤已扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下 1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能 肿瘤累及阴道下1/3 ，没有扩展到骨盆壁 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾孟积水或肾无功能 Ⅳ期 ⅣA ⅣB 肿瘤超过了真骨盆范围，或侵犯膀胱和(或)直肠黏膜 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 远处转移 宫颈癌 临床表现： (1) 阴道流血 常表现为接触性出血，也可为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。 (2) 阴道排液 多数患者有白色、血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭的阴道排液。晚期患者因癌组织坏死，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。 (3) 晚期症状 癌肿浸润膀胱可有尿频、尿急;压迫或浸润输尿管可致肾积水等。 (4) 体征 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物;内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期形成溃疡、空洞伴恶臭。 【考点】 子宫肌瘤：子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，30 岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。 子宫肌瘤 分类： (1) 按肌瘤生长部位 分为宫体肌瘤(90% )、宫颈肌瘤。 (2) 按肌瘤与子宫肌壁的关系 分为①肌壁间肌瘤（占60%~70％） ②浆膜下肌瘤（约占20%）③黏膜下肌瘤 （占10%~15% ） 注意：①女性生殖器最常见的良性肿瘤是子宫肌瘤。 ②最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌。 ③死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤是卵巢癌。 子宫肌瘤变性：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样、变钙。 病理特点及临床意义 镜下特点 玻璃样变 又称透明变性， 最常见 肌瘤剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代 病变区肌细胞消失 为均匀透明无结构区 囊性变 玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化，即可发生囊性变 此时子宫肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔 囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成 内壁无上皮覆盖 红色样变 多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的特殊类型坏死 患者可有剧烈腹痛，伴恶心呕吐，发热，自细胞计数增高，肌瘤迅速增大、压痛，剖面为暗红色，有腥臭味，质软 组织水肿，瘤体内小静脉血栓形成 广泛出血伴溶血，肌细胞减少 肉瘤样变 肌瘤恶变率 0.4%~0.8%，多见于绝经后疼痛出血的患者 表现为绝经后妇女肌瘤在短期内迅速增大 平滑肌细胞增生，排列紊乱 漩涡状结构消失，细胞有异型性 钙化 多见于蒂部细小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。X 线片可见到钙化阴影 钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒 子宫肌瘤临床表现： 症状与肌瘤部位(最有关)、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。 (1) 经量增多及经期延长（ 为子宫肌瘤最常见的症状，月经周期基本正常）(2) 下腹包块 (3) 白带增多(4) 压迫症状(5) 其他 肌瘤红色样变可有急性下腹痛，呕吐，发热及局部压痛等。浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。(6) 体征 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大。 【考点】 子宫内膜癌：子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以腺癌最多见。 子宫内膜癌病因 病因不清，目前认为子宫内膜癌有两种发病类型，即雌激素依赖型和非雌激素依赖型。 雌激素侬赖型子宫内膜癌（I型） 非雌激素依赖型子宫内膜癌(II型) 发病率 占大多数 占少数 发病机制 雌激素长期作用，导致子宫内膜增生，继而癌变 发病与雌激素无明确关系 受体 雌、孕激素受体阳性率高 雌、孕激素受体多为阴性 发病特点 较年轻，伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟 老年妇女，体型较瘦 肿瘤特点 均为子宫内膜样腺癌 肿瘤分化良好，预后较好 子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌 腺鳞癌、黏液腺癌，分化差，预后不良 注意:①子宫内膜癌以腺癌最多见，子宫颈癌以鳞癌最多见。 ②子宫内膜癌主要转移途径为直接蔓延及淋巴转移，其中以淋巴转移最常见。 ③子宫颈癌主要转移途径为直接蔓延及淋巴转移，其中以直接蔓延最常见。 ④卵巢癌的主要转移途径为直接蔓延及腹腔种植，淋巴转移也是重要的转移途径。 ⑤绒毛膜癌的主要转移途径为血行转移。 子宫内膜癌临床表现： 约90% 的患者出现阴道流血或阴道排液症状，在诊断时无症状者不足5% 。 (1) 阴道流血 表现为绝经后阴道流血， 量不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。 (2) 阴道排液 多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染者可有脓血性排液。 (3) 下腹疼痛 若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。 (4) 体征 早期无异常。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛。 注意：①确诊宫颈癌首选的检查——宫颈和宫颈管活检。 ②确诊子宫内膜癌首选的检查——分段诊刮。 ③宫颈癌的普查筛查首选——宫颈刮片细胞学检查。 ④确诊外阴癌的首选检查——活组织检查。 ⑤诊断子宫内膜癌的关键——绝经+少量阴道流血( +子宫增大)。 子宫内膜癌手术，病理分期： I期 肿瘤局限于宫体 III C 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 I A 无肌层浸润或< 1/2肌层浸润 III C1 盆腔淋巴结转移 I B ≥1/2 肌层浸润 III C2 腹主动脉旁淋巴结转移 II 期 肿瘤侵犯宫颈间质，未超出子宫 IV 期 膀胱和(或)直肠转移，和(或)远处转移 III期 肿瘤局部播散 IV A 膀胱和(或)直肠转移 III A 肿瘤累及子宫浆膜和(或)附件 IV B期 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移 III B 阴道和(或)宫旁受累 手术治疗 为首选治疗方法。手术时可明确分期，癌组织可行雌、孕激素受体检测。 I 期: 行筋膜外全子宫切除+双侧附件切除，加(或不加)盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。 II 期:行改良广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样术。 III 期和IV期:手术方式应个体化。手术范围与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭手术。 【考点】 卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位。 卵巢恶性肿瘤的转移途径：直接蔓延和腹腔种植、淋巴转移。是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径。血行转移少见。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，最易受侵犯。 卵巢肿瘤的临床表现: 卵巢良性肿瘤 卵巢恶性肿瘤 早期症状 肿瘤较小时多无症状 早期常无症状 晚期症状 肿瘤增大时，可有腹胀、腹部包块、肿瘤继续长大时，可有压迫症状 腹胀、腹部包块、腹腔积液、消瘦、贫血、压迫症状、功能性肿瘤可有阴道流血 肿块特点 位于子宫一侧或双侧，类圆形，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连 位于直肠子宫凹陷处，双侧，实性或囊实性，表面不平，活动差，与子宫分界不清，局部淋巴结肿大 卵巢肿瘤的并发症： 蒂扭转 破裂 感染 恶变 发生率 10% 3% 较少见 极少见 病理改变 蒂扭转后→静脉回流受阻→动脉血流受阻→肿瘤缺血坏死、破裂、继发感染 分自发性破裂和外伤性破裂。破裂后，囊液流入腹腔引起腹膜刺激征 多继发于肿瘤蒂扭转或破裂，也可来自邻近感染灶（阑尾脓肿）的扩散 肿瘤生长迅速，尤其是双侧性肿瘤，应考虑恶性 临床表现 体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐甚至休克。双合诊可扪及压痛肿块 突发剧烈腹痛，伴恶心呕吐，可有腹腔内出血征、腹膜刺激征、腹水征 发热、腹痛、腹部压痛反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块、白细胞升高 肿瘤生长迅速 处理 尽快剖腹探查 立即手术治疗 抗感染后手术 尽早手术 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别： 卵巢良性肿瘤 卵巢恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 一般情况 良好 恶病质 肿块体检 多为单侧，活动，囊性，表面光滑 多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平，结节状 腹水征 常无腹水 常有血性腹水，可查到癌细胞 B超检查 为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰 液性暗区内有杂乱光团、光点、肿块边界不清 CA125 < 35U/ ml > 35U/ ml 【考点】 畸胎瘤： 成熟畸胎瘤（皮样囊肿 未成熟畸胎瘤 发病率 多见（占卵巢畸胎瘤的95%以上） 少见（占卵巢畸胎瘤的1%-3%） 好发年龄 20-40岁女性 11-19岁女性 肿瘤性质 良性 恶性 肉眼特点 单侧，中等大小，圆形或卵圆形，光滑，质韧，单房，腔内充满油脂、毛发、牙齿或骨质，囊壁可见头节 肿瘤多为实性分叶状，可有囊性区域，实体内含未成熟组织(主要为原始神经组织) 镜下特点 肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成 最常见为分化成熟的皮肤及附件 肿瘤由三个胚层的各种成熟组织和未成熟 组织混合构成， 未成熟神经组织最常见 其他特点 偶见单胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿可分泌甲状腺激素导致甲亢 易复发，易转移，复发后再次手术可见到恶性程度逆转现象 【考点】 无性细胞瘤与卵黄囊瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 肿瘤特性 中度恶性 高度恶性 好发年龄 青春期、生育期妇女 儿童、年轻妇女 肉眼特点 右侧居多，圆形或椭圆形，中等大小，实性，橡皮感，光滑或分叶状，切面淡棕色 单侧居多，圆形或椭圆形，体积较大，部分囊性，组织脆，多有坏死区，切面灰红或灰黄色 镜下特点 圆形或多角形大细胞，细胞核大，瘤细胞片状或条索状排列，间质大量淋巴细胞浸润 疏松网状和内皮窦样结构 瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形 其他特点 对放疗敏感 血清AFP升高具有特异性;对化疗十分敏感 【考点】 卵巢性索间质肿瘤：三种性索间质肿瘤的鉴别 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 支持-间质细胞瘤 肿瘤性质 低度恶性 多为良性 交界性（潜在恶性） 肿瘤分泌 雌激素 雌激素 雄激素 肉眼特点 体积较大，囊实性，常伴出血 肿瘤呈黄色，间质呈白色 实体状 肿瘤呈黄色 实性结节、分叶状 肿瘤呈黄色或棕黄色 镜下特点 瘤细胞多边形，体积小 细胞核呈咖啡豆样 可见Call - Exner 小体 瘤细胞短梭形，游涡状排列，核卵圆形，胞质富含脂质呈空泡状 支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成，不同分化程度镜下表现不一 【考点】 妊娠滋养细胞疾病组织学分类 分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(绒癌)及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
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