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相较于其他疾病诊断编码，产科主要诊断的选择和编码受到更多元素的影响，编码员也更容易出错。这就要求编码员必须在充分阅读病历的基础上进行分析和归纳才能给出正确的编码。本文通过产科主诊断确定原则结合具体编码实例，讨论几个产科常见诊断编码问题。  产科主要诊断确定原则 卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指：产科的主要并发症或伴随病；而产科疾病诊断书写习惯有别其他学科，一直沿用传统即按时间顺序进行书写：妊产次+妊娠时间+胎方位+分娩方式+分娩结局，然后书写有关并发症或伴随疾病。 实例 孕1产1 38+38周LOA顺产 胎膜早破 低体重儿 足月活女婴 病案首页出院诊断中主要诊断选择应为：O42.901胎膜早破。 产科常见诊断编码易错类型举例 实例1 孕1产1孕40周顺产 O80.0 产后出血 O72.1 子宫收缩乏力 单胎顺产一女婴 Z37.0 主要诊断选择产后出血。详阅病历，子宫收缩乏力是指产后的，且无胎盘胎膜滞留等情况，因此其编码是O72.1产后出血(无张力的）NOS,见ICD- 10 第一卷，其所谓的无张力就是指子宫而言，因此子宫收缩乏力是无须另行编码的，如果不认真阅读病历，就有可能把它编为O62._产力异常，那就完全错误了。 实例2 中期妊娠 Z53.2 双胎 O30.0 阅读病历，此例是由于未婚先孕，且为双胎妊娠，计生部门要求引产，但住院期间，该患者拒绝行羊膜腔穿刺术而出院。一般而言，住院行人工流产的，医生在入院诊断及出院诊断栏内均书写为中 (早.晚)期妊娠人工流产，因本例未实施手术，故在出院诊断栏上仅书写为中期妊娠。像这种情况，编码员需要注意的是，不能把双胎O30.0作为主要诊断。正确的编码应当是门诊及入院诊断为O04.9 人工流产，用于说明该患者是因人工流产而住院，出院诊断为Z53.2由于其他和未特指原因使病人决定不进行操作。这样才能准确地反映患者本次住院的实际情况。 实例3 孕2产1孕41周剖宫产 O82.9 相对头盆不称 巨大儿 O66.2 单胎活产一女婴 Z37.0 本例是由于胎儿过大致相对头盆不称，产程开始后三小时无进展而行剖宫产分娩，产妇骨盆各径线均在正常范围，难产原因是由于胎儿过大。所以应当把巨大儿及相对头盆不称合并编码为O66.2 由于特大胎儿引起的梗阻性分娩，并选择为主要诊断。 如果不仔细阅读病历，不进行分析和综合，就很可能把相对头盆不称编码为O65.4，把巨大儿编码 为O33.5或O36.6。而O65.4由于胎盆不称引起 的梗阻性分娩其前提必须是母体骨盆异常。而 O33.5由于特大胎儿引起的胎盆不称，这一编码用于产程未开始前而行剖宫产或其他产科治疗，故都是不合适的。 巨大儿这一诊断存在多种可能的编码，除了O66.2，O33.5，O36.6以外，P08._也是可能的编码，而且还相当多见，这是由于产科病历的特殊性，在病案首页的出院诊断栏上，既有对分娩情况的诊断也有对新生儿的诊断，如新生儿窒息（P21. -)，早产儿(P07.3)，足月小样儿（P05.1)等。对重于胎龄(大于4000克)的新生儿，产科医生通常亦写作巨大儿。 关于P08._编码情况 那么在什么情况下给予P08._的编码 呢，我们可以从以下几点判断： 第一，其分娩情况一般是顺产。 第二，产科人院记录中胎儿体重估计小于4千克。这一点很重要，说明医生未考虑有巨大儿影响分娩的情况，巨大儿这一诊断是在产妇顺利分娩新生儿称重后作出的，因此毫无疑问是对新生儿的诊断。 第三，这一诊断往往排在单胎活产后。 那么，是否非顺产的或胎儿体重估计大于4千克的就不能使用P08._的编码呢，也不是绝对的，要根据具体情况而定。 关于高龄初产妇及珍贵儿的编码 这两个诊断在产科出院病案中并不少见，原则上其编码都应归于Z35类目，高龄初产妇为Z35.5。珍贵儿的编码应根据不同情况选择亚目，如有不孕史者为Z35.0, 多次流产结局史者为Z35. 1。 其实高龄初产妇及珍贵儿指的均是髙危妊娠监督，只是描述的角度不同, 前者着重指出其容易出现产科并发症，后者则强调了该次怀孕对产妇本人及其家人的重要性，有弥足珍贵之意。只要该产妇有Z35.0，Z35.1，Z35.5等所列举的情况都可以得出这一诊断。 有同道认为高龄初产妇还可编码为O75.8产程和分娩的其他特指并发症。笔者认为是不适当的，因为高龄初产妇这 一情况本身并不是产科并发症，产科医生在产前检查时根据该产妇的年龄和生育史即可作出这一诊断，其意义在于提示其为高危妊娠，有许多潜在的危险因素，不论该产妇最终是否出现产科并发症，高龄初产妇这一诊断都是成立的，如出现有产科并发症， 医生会有相应的具体的诊断。 所以这一诊断的编码 只能分类于Z35.5才较为合理。以初产妇为主导词查ICD - 10第三卷见：初产妇高龄，影响妊娠、产程和分娩的处理(仅为监督）Z35.5。核对第一卷这一编码是无误的。 珍贵儿的诊断在ICD-10第三卷中查不到，同样的道理，它亦不能编码到 O35.8为其他特指的胎儿问题给予的孕产妇医疗。 |
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