急性左心衰竭

患者xxx，女，85岁。因“反复胸闷、气促2年余，再发6天”2018-06-26 12:54:20由门诊入院。

病例特点:1、老年女性患者，85岁；以反复胸闷、气促为主要表现，病程长。2、患者自诉于2年余前无明显诱因下出现胸闷、气促，胸闷以胸骨中上段为主，持续数分钟不等，长距离行走、爬楼梯等活动时明显，休息后稍缓解，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无心前区压榨感，无大汗淋漓及濒死感，无端坐样呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗、乏力，无腹胀、腹痛，无多饮、多食、多尿，病后曾在我院住院治疗，诊断：1、急性左心衰竭；2、低钾血症；3、脑血管意外后遗症。予抗心衰、扩管等治疗，症状好转出院。6天前上症再发，平卧时加重，休息后无缓解，无大汗淋漓及濒死感，静息状态下仍偶有胸闷、气促不适，无发热、咳嗽，无声嘶，无头晕、头痛，无呕吐、腹泻，病后未予特殊处理。今为系统诊治，家属遂带至我院门诊就诊，门诊医师检查后拟“心肌病”收入院。患者病后精神、食欲、睡眠差，大小便正常。3、既往有“系统性红斑狼疮”病史，具体诊疗欠祥。否认有高血压病、糖尿病病史。无风湿病、甲亢病史。否认药物及食物过敏史。4、查体：T36.0℃，P94次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，神志清，精神差，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色苍白，皮肤湿冷。躯干及四肢皮肤可见散在盘状红斑。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。辅助检查：急查血常规WBC7.82×10~9/L，N85.30%，LY7.70%，RBC3.83X10~12/L，HB110.0g/L，PLT213.00X10~9/L。血生化：谷草128U/L，尿素氮12.14mmol/L，肌酐178umol/L，尿酸577umol/L,GLU12.39mmmol/L。心肌酶：CK580U/L，CK-MB65U/L，LDH335U/L。电解质、血凝四项正常。N-pro BNP23000pg/ml；D-二聚体0.55ug/l；肌钙蛋白3.0ng/ml，肌酸激酶同工酶13ng/ml,肌红蛋白800ng/ml。心电图： 1.加速性交界性心动过速；2.左前分支阻滞；3.右胸r波递增不良。

初步诊断：急性左心衰竭        

诊断依据：1、女性患者，85岁，以反复胸闷、气促为主要表现，病程长；2、既往有“系统性红斑狼疮”病史，具体诊疗欠祥。否认有高血压病、糖尿病病史。无风湿病、甲亢病史。否认药物及食物过敏史。4、查体：T36.0℃，P94次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，神志清，精神差，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色苍白，皮肤湿冷。躯干及四肢皮肤可见散在盘状红斑。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。辅助检查：急查血常规WBC7.82×10~9/L，N85.30%，LY7.70%，RBC3.83X10~12/L，HB110.0g/L，PLT213.00X10~9/L。血生化：谷草128U/L，尿素氮12.14mmol/L，肌酐178umol/L，尿酸577umol/L,GLU12.39mmmol/L。心肌酶：CK580U/L，CK-MB65U/L，LDH335U/L。电解质、血凝四项正常。N-pro BNP23000pg/ml；D-二聚体0.55ug/l；肌钙蛋白3.0ng/ml，肌酸激酶同工酶13ng/ml,肌红蛋白800ng/ml。心电图： 1.加速性交界性心动过速；2.左前分支阻滞；3.右胸r波递增不良。

鉴别诊断：

    1、支气管哮喘：常见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难可缓解。患者无此症状，可排除。

    2、肺源性心脏病：有肺脏基础疾病伴胸闷、呼吸困难、双下肢水肿，胸片可见肺动脉干增宽，肺动脉段突出，右心肥厚；心电图可见肺型P波，目前暂不排除，予完善心脏彩超检查，以明确诊断。

诊疗计划:

    1、查肝、肾功能了解重要器官功能状态，查电解质了解有无电解质紊乱；查血凝了解凝血功能；查BNP以明确左心衰；查D-二聚体以判定肺栓塞；查心肌标志物（肌红蛋白、激酸激酸同工酶、肌钙蛋白）以明确心肌坏死;行腹部脏器彩超检查了解各腹部器官形态、结构;查心脏彩超以了解心脏各房室及瓣膜形态、结构、射血分数，测定左室功能；查胸片了解两肺及心脏情况；查血流变判定心、脑血管急性事件发生风险。

    2、治疗措施：入院后予吸氧、心电监护、强心（西地兰、环磷腺苷葡胺）、扩管（硝酸甘油）、利尿减轻心脏负荷（呋塞米）、镇静（吗啡）、改善循坏（丹参）等对症治疗；

    3、医疗风险：患者年迈，机体储备功能差，病情危重，随时有恶性心律失常、泵衰竭、心脏骤停、猝死的可能。需密切注意患者病情变化。患者需绝对卧床休息，24小时留陪人。

                                                    医师签名：

                           抢救记录

     患者入院时胸闷、气促明显，不能平卧，无胸痛，无濒死感。查体：查体：T36.0℃，P94次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，神志清，精神差，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色苍白，皮肤湿冷。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。辅助检查：急查血常规WBC7.82×10~9/L，N85.30%，LY7.70%，RBC3.83X10~12/L，HB110.0g/L，PLT213.00X10~9/L。血生化：谷草128U/L，尿素氮12.14mmol/L，肌酐178umol/L，尿酸577umol/L,GLU12.39mmmol/L。血生化：CK580U/L，CK-MB65U/L，LDH335U/L。电解质、血凝四项正常。N-pro BNP23000pg/ml；D-二聚体0.55ug/l；肌钙蛋白3.0ng/ml，肌酸激酶同工酶13ng/ml,肌红蛋白800ng/ml。心电图：1.窦性心律；2.房性早搏；3.急性前壁心肌梗死。复查心电图（自阅）：1.加速性交界性心动过速；2.左前分支阻滞；3.右胸r波递增不良。科主任xxx主治医师到场查看病人后指出：依据病情情况及辅助检查，目前考虑：急性左心衰竭。应立即予半坐卧位；吸氧；抗心衰：利尿（呋塞米）、强心（环磷腺苷、西地兰）、控制血压（硝酸甘油）等治疗。患者年迈，机体储备功能差，病情危重，随时有恶性心律失常、泵衰竭、心脏骤停、猝死的可能。需密切注意患者病情变化。患者需绝对卧床休息，24小时留陪人。已将梁主任的意见告知家属（儿子：谢宁），家属表示理解，同意以上治疗方案。经积极抢救，至15:40 患者气促较前改善，心电监护示心率93次/分，呼吸26次/分，血压136/84mmHg，指脉氧97%，肺部啰音较前减少，评估抢救有效。家属对抢救过程表示无异议。参与抢救人员：    等。

主治医生查房记录

 

    今日xxx主治医师查房，在细询问病史及仔细体格检查后指出：1、女性患者，85岁，以反复胸闷、气促为主要表现，病程长；2、既往有“系统性红斑狼疮”病史，具体诊疗欠祥。否认有高血压病、糖尿病病史。无风湿病、甲亢病史。否认药物及食物过敏史。4、查体：T36.0℃，P94次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，神志清，精神差，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色苍白，皮肤湿冷。躯干及四肢皮肤可见散在盘状红斑，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。辅助检查：急查血常规WBC7.82×10~9/L，N85.30%，LY7.70%，RBC3.83X10~12/L，HB110.0g/L，PLT213.00X10~9/L。血生化：谷草128U/L，尿素氮12.14mmol/L，肌酐178umol/L，尿酸577umol/L,GLU12.39mmmol/L。心肌酶：CK580U/L，CK-MB65U/L，LDH335U/L。电解质、血凝四项正常。N-pro BNP23000pg/ml；D-二聚体0.55ug/l；肌钙蛋白3.0ng/ml，肌酸激酶同工酶13ng/ml,肌红蛋白800ng/ml。心电图1.加速性交界性心动过速；2.左前分支阻滞；3.右胸r波递增不良。26/6,20时复查心电图:1.窦性心动过速;2.左前分支阻滞;3.R波递增不良;4.ST段抬高,提示心肌缺血。心肌标志物：肌钙蛋白25ng/ml，肌酸激酶同工酶57ng/ml,肌红蛋白1300ng/ml。查肝功：ALT54U/L。AST133U/L，余大致正常。血流变：血沉60mm/h，余大致正常。据此,初步诊断：急性左心衰竭。注意与以下疾病鉴别：1、支气管哮喘：常见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难可缓解。患者无此症状，可排除。2、肺源性心脏病：有肺脏基础疾病伴胸闷、呼吸困难、双下肢水肿，胸片可见肺动脉干增宽，肺动脉段突出，右心肥厚；心电图可见肺型P波，目前暂不排除，予完善心脏彩超检查，以明确诊断。目前治疗予吸氧、心电监护、强心（西地兰、环磷腺苷葡胺）、扩管（硝酸甘油）、利尿减轻心脏负荷（呋塞米）、镇静（吗啡）、改善循坏（丹参）等对症治疗。医疗风险：患者年迈，机体储备功能差，病情危重，随时有恶性心律失常、泵衰竭、心脏骤停、猝死的可能。需密切注意患者病情变化。患者需绝对卧床休息，24小时留陪人。结合患者患者症状及既往有统性红斑狼疮病史及心电图表现，今予补充诊断：1.红斑狼疮性心肌炎；2.系统性红斑狼疮。治疗上予糖皮质激素（泼尼松）口服治疗，维持1周后逐渐减量，直至15mg/天维持。患者年老，服用激素有胃出血、库欣综合征等风险，予加用奥美拉唑护胃治疗，注意与患者及其家属沟通。查肝功能异常，考虑心衰所致，观察处理，过后复查。入院经治疗，现患者诉症状较前好转，今予口服利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯）及改善心肌代谢（盐酸曲美他嗪）治疗，余继续原方案治疗。遵嘱执行。已将陶干林主治医师的意见告知患者及家属，患者和家属表示理解并同意我科的治疗方案。

                                                  主治医师签名：

科主任医师查房记录

    今日科主任xxx主治医师查房,患者诉胸闷、气促较前好转,无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无心前区压榨感，无大汗淋漓及濒死感，无端坐样呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗、乏力，无腹痛、腹泻，无腹胀、腹痛，无多饮、多食、多尿。一般情况尚可。心电监护：P62-88次/分，R21-28次/分，BP108-122/56-70次/分，指脉氧96-99%。24小时尿量：1300ml。查体：T37.2℃，P81次/分，R21次/分，BP118/66mmHg，神志清，精神一般，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色稍苍白，皮肤无湿冷。躯干及四肢皮肤可见散在盘状红斑。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率81次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。科主任xxx主治医师查房后指出：根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断：1.急性左心衰竭；2.红斑狼疮性心肌炎；3.系统性红斑狼疮。明确。入院经治疗，现患者症状、体征较前好转，予继续原方案治疗，并积极完善心脏彩超等相关辅助检查。视情况，拟停用硝酸甘油，予地高辛口服治疗。遵嘱执行。

                        科主任医师签名：

 

 

         日常病程记录

   今日查房,患者诉胸闷、气促较前好转,无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无心前区压榨感，无大汗淋漓及濒死感，无端坐样呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗、乏力，无腹痛、腹泻，无腹胀、腹痛，无多饮、多食、多尿。一般情况尚可。小便正常。未解大便。心电监护：P54-92次/分，R19-25次/分，BP104-150/58-84次/分，指脉氧97-99%。24小时尿量：1200ml。查体：T36.2℃，P80次/分，R21次/分，BP144/84mmHg，神志清，精神尚可，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色无苍白，皮肤无湿冷。躯干及四肢皮肤散在盘状红斑较前消褪。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率80次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。NS（-）。辅助检查：复查：肝功：ALT156U/L，AST199U/L，余大致正常。血生化：AST193U/L，尿素氮15.16mmol/L，肌酐165umol/L，尿酸608umol/L，葡萄糖6.28mmol/L。心肌酶：CK212U/L，CK-MB30U/L，LDH863U/L。电解质正常。N-pro BNP30000pg/ml；D-二聚体3.4ug/l；肌钙蛋白24ng/ml，肌酸激酶同工酶＜3.0ng/ml,肌红蛋白150ng/ml。复查心电图：1.窦性心律；2.PtfV1=-0.04mm.s;3.室性早搏;4.V1-V3R波递增不良;5.异常Q波(V4);6.ST改变;7.电轴左偏。复查肝功、肾功均异常，考虑心衰致循坏功能下降导致肝、肾淤血，补充诊断：1.肝功能异常；2.肾功能异常，今予甘草酸二胺及护肝片护肝治疗，注意复查。复查心衰指标仍高，但较前有所下降，患者诉症状较前好转，考虑病情相对稳定，拟明日可停病重及心电监护，改为监测血压、心率TID。另患者双下肢出现浮肿，拟加强利尿，予停用氢氯噻嗪，改用呋塞米利尿，注意补钾，并定期复查。嘱严格记尿量。患者入院至今未解大便，考虑患者卧床，胃肠蠕动慢，今予开塞露塞肛治疗。

                  医师签名： 

主治医生查房记录

今日xxx主治医师查房,患者诉无胸闷，气促较前好转,无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无心前区压榨感，无大汗淋漓及濒死感，无端坐样呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗、乏力，无腹痛、腹泻，无腹胀、腹痛，无多饮、多食、多尿。一般情况尚可。大小便正常。监测血压、心率：P71-88次/分，BP108-138/60-80次/分。24小时尿量：2100ml。查体：P71次/分，BP116/66mmHg，神志清，精神尚可，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色无苍白，皮肤无湿冷。躯干及四肢皮肤散在盘状红斑较前明显消褪，表皮脱屑。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率71次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。陶干林主治医师查房后指出：经治疗，现患者症状、体征较前好转，说明治疗有效，可继续原方案治疗，拟明日复查肝功、生化等。遵嘱执行。

                                                       主治医师签名：

出院记录

入院时病情摘要：患者因反复胸闷、气促2年余，再发6天入院。既往有“系统性红斑狼疮”病史，具体诊疗欠祥。否认有高血压病、糖尿病病史。无风湿病、甲亢病史。否认药物及食物过敏史。查体：T36.0℃，P94次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，神志清，精神差，对答切题，慢性病容，半坐卧位。面色苍白，皮肤湿冷。躯干及四肢皮肤可见散在盘状红斑。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。辅助检查：急查血常规WBC7.82×10~9/L，N85.30%，LY7.70%，RBC3.83X10~12/L，HB110.0g/L，PLT213.00X10~9/L。血生化：谷草128U/L，尿素氮12.14mmol/L，肌酐178umol/L，尿酸577umol/L,GLU12.39mmmol/L。心肌酶：CK580U/L，CK-MB65U/L，LDH335U/L。电解质、血凝四项正常。N-pro BNP23000pg/ml；D-二聚体0.55ug/l；肌钙蛋白3.0ng/ml，肌酸激酶同工酶13ng/ml,肌红蛋白800ng/ml。心电图：1.加速性交界性心动过速；2.左前分支阻滞；3.右胸r波递增不良。

入院诊断：急性左心衰竭

住院诊疗经过：查肝功：ALT54U/L。AST133U/L，余大致正常。血流变：血沉60mm/h，余大致正常。26/6,20时复查心电图:1.窦性心动过速;2.左前分支阻滞;3.R波递增不良;4.ST段抬高,提示心肌缺血。26/6,20时复查心肌标志物：肌钙蛋白25ng/ml，肌酸激酶同工酶57ng/ml,肌红蛋白1300ng/ml。查肝功：ALT54U/L。AST133U/L，余大致正常。血流变：血沉60mm/h，余大致正常。30/6复查：肝功：ALT156U/L，AST199U/L，余大致正常。血生化：AST193U/L，尿素氮15.16mmol/L，肌酐165umol/L，尿酸608umol/L，葡萄糖6.28mmol/L。心肌酶：CK212U/L，CK-MB30U/L，LDH863U/L。电解质正常。N-pro BNP30000pg/ml；D-二聚体3.4ug/l；肌钙蛋白24ng/ml，肌酸激酶同工酶＜3.0ng/ml,肌红蛋白150ng/ml。复查心电图：1.窦性心律；2.PtfV1=-0.04mm.s;3.室性早搏;4.V1-V3R波递增不良;5.异常Q波(V4);6.ST改变;7.电轴左偏。4/7复查: 肝功能：ALT59U/L，总蛋白57.1g/L，白蛋白31.4g/L。肾功能：BUN12.78mmol/L，CR166μmol/L，尿酸659μm ol/L。心肌酶：LDH520U/L。电解质正常。D-Dimer 7.0ug/mL。BNP>30000pg/ml。入院后予吸氧、心电监护、强心（西地兰、环磷腺苷葡胺、地高辛）、扩管（硝酸甘油）、利尿减轻心脏负荷（呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯）、镇静（吗啡）、改善循坏（丹参）、改善心肌代谢（盐酸曲美他嗪）、泼尼松、护胃（奥美拉唑）、护肝（甘草酸二胺、护肝片）、补钾（氯化钾缓释片）等治疗。

出院时情况: 患者气促较前好转,无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无胸闷，无心前区压榨感，无大汗淋漓及濒死感，无端坐样呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗、乏力，无腹痛、腹泻，无腹胀、腹痛，无多饮、多食、多尿。一般情况尚可。大小便正常。查体：P69次/分，BP106/60mmHg，神志清，精神尚可，对答切题，慢性病容。面色无苍白，皮肤无湿冷。躯干及四肢皮肤散在盘状红斑较前明显消褪，表皮脱屑。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓无明显畸形，胸壁无压痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤。心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。经治疗患者病情好转，家属要求出院，经请示科主任同意，予办理带药出院。

出院诊断：1.急性左心衰竭；

          2.红斑狼疮性心肌炎；

          3.系统性红斑狼疮；

          4.肝功能异常；

          5.肾功能异常。

出院医嘱：1.卧床休息，清淡饮食，不适随诊；

          2.出院带药： 

      醋酸泼尼松片5mg*20片        用法：每次5片  口服   1天1次(每周逐片递减,直至15mg维持)

      盐酸曲美他嗪胶囊20mg*12片   用法：每次1片  口服   1天3次

      地高辛片0.25mg*4片          用法：每次1片  口服   1天/次

      呋塞米片20mg*8片            用法：每次1片  口服   1天2次

      螺内酯片20mg*8片            用法：每次1片  口服   1天2次

      奥美拉唑肠溶胶囊20mg*8片    用法：每次1片  口服   1天2次

      氯化钾缓释片0.5g*8片        用法：每次2片  口服   1天1次

主诉：反复胸闷、气促2年余，再发6天。

现病史：患者自诉于2年余前无明显诱因下出现胸闷、气促，胸闷以胸骨中上段为主，持续数分钟不等，长距离行走、爬楼梯等活动时明显，休息后稍缓解，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无心前区压榨感，无大汗淋漓及濒死感，无端坐样呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗、乏力，无腹胀、腹痛，无多饮、多食、多尿，病后曾在我院住院治疗，诊断：1、急性左心衰竭；2、低钾血症；3、脑血管意外后遗症。予抗心衰、扩管等治疗，症状好转出院。6天前上症再发，平卧时加重，休息后无缓解，无大汗淋漓及濒死感，静息状态下仍偶有胸闷、气促不适，无发热、咳嗽，无声嘶，无头晕、头痛，无呕吐、腹泻，病后未予特殊处理。今为系统诊治，家属遂带至我院门诊就诊，门诊医师检查后拟“心肌病”收入院。患者病后精神、食欲、睡眠差，大小便正常。

既往史：既往有“系统性红斑狼疮”病史，具体诊疗欠祥。否认有高血压病、糖尿病病史。无风湿病、甲亢病史。否认有肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、糖尿病病史。否认外伤、手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生长大于原籍，无外地长期居住史，未到过疫病区，无特殊嗜好，居住条件一般，性格平和，无特殊嗜好。

月经及婚育史：已绝经，绝经后无异常阴道流血。适龄婚育，婚后育有，子女均体健，否认冶游史。  

家族史：否认有家族性遗传性疾病史和传染性疾病史。

              　              体   格   检  查  

T36.0℃，P94次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，轮椅入院，体重未测。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精神差，对答切题，慢性病容，半坐卧位。

皮肤粘膜：面色苍白，无皮疹及皮下出血点，未见蜘蛛痣。皮肤黏膜无干燥，湿冷，弹性欠佳。躯干及四肢皮肤可见散在盘状红斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性物流出。鼻无畸形，鼻腔未见异常分泌物。鼻翼无煽动，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈无畸形，两侧对称，无肿块，颈软，无抵抗，颈静脉充盈。气管居中。甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，无吸气三凹征，肋间隙无增宽或狭窄。

肺脏：两侧呼吸运动度均等，触诊两侧语颤相等，无增减，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖部无异常搏动，心界稍向左下扩大，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线外约0.5cm处，心率94次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：无脉搏短绌，无奇脉，无枪击音，无水冲脉。

腹部：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，双肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴：未检。

脊柱四肢：四肢外形无畸形，脊柱无叩痛，关节无红肿，双下肢无水肿。

神经系统：四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

                                 辅  助  检  查

急查血常规WBC7.82×10~9/L，N85.30%，LY7.70%，RBC3.83X10~12/L，HB110.0g/L，PLT213.00X10~9/L。血生化：谷草128U/L，尿素氮12.14mmol/L，肌酐178umol/L，尿酸577umol/L,GLU12.39mmmol/L。心肌酶：CK580U/L，CK-MB65U/L，LDH335U/L。电解质、血凝四项正常。N-pro BNP23000pg/ml；D-二聚体0.55ug/l；肌钙蛋白3.0ng/ml，肌酸激酶同工酶13ng/ml,肌红蛋白800ng/ml。心电图：1.窦性心律；2.房性早搏；3.急性前壁心肌梗死。复查心电图（自阅）：1.加速性交界性心动过速；2.左前分支阻滞；3.右胸r波递增不良。

初步诊断：急性左心衰竭

病例分型：C型