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典型案例 患者，女，33岁。 2017年5月1日初诊 形貌：体型胖壮，肤色黄暗，圆脸，眼睑略水肿。身高159 cm，体重73 kg。 主诉：头痛伴头晕1年。 病史：近1年来患者感到头痛，伴有头晕，头皮麻木，自觉心跳，乏力，怕冷，关节痛，易出汗，胃纳可，易上腹饱胀，大便难解，1～2 d/次，睡眠差，难以入睡，梦多，时做噩梦。月经规律，痛经甚，经前乳胀，体重逐年增加。8个月前确诊甲减每日服用雷替斯半粒。 既往史：已婚未育，宫外孕2次，一侧输卵管已切除。试管婴儿意向，因头痛头晕而中止。 查体：舌体胖大，舌质中厚偏白腻，舌边有较深齿痕，脉有力。 西医诊断：头痛、甲状腺功能减退症、痛经。 中医诊断：头痛。 经方医学诊断：麻黄半夏兼夹体质，五积散方证。 拟方：五积散加葛根。 处方：麻黄6 g，苍术20 g，白芷10 g，白芍20 g，当归10 g，川芎10 g，枳壳15 g，桔梗10 g，桂枝20 g，肉桂10 g，茯苓15 g，甘草3 g，厚朴20 g，干姜15 g，陈皮20 g，姜半夏30 g，生姜20 g，红枣20 g，葛根15 g。7剂，煎药机煎21袋，服2周。 医嘱：忌寒凉及忌食海鲜。 2017年5月15日第二诊 头痛、头晕、乏力明显减轻，心跳感减轻，纳可，大便顺畅，上腹饱胀减轻，仍头皮麻木、关节痛，睡眠仍差，难以入睡，梦多，噩梦减少。 处方：守方去葛根，将麻黄量由6 g增为12 g，10剂，煎药机煎30袋，服3周。 2017年6月6日第三诊 诸症再减，特别是睡眠明显改善。月经5月25日至，痛经大减。体重由初诊的73 kg减为70.7 kg。 选方：二诊方将麻黄量由12 g增为15 g，10剂，煎药机煎30袋，服3周。 2017年7月13日第四诊 诸症进一步改善，末次月经7月2-8日，痛经轻度，关节疼痛减轻。心情愉快。舌质红，有齿痕，舌苔白厚腻，脉弦，体重为69.2 kg。 处方：三诊方，10剂，煎药机煎30袋，服3周。 2017年8月2日第五诊 偶头晕、头痛、心跳，眠可，怕冷基本缓解，二便调，月经可，痛经轻微。体重为68 kg。 处方：三诊方，10剂，煎药机30袋。服药完毕后嘱可停药。建议适度锻炼。咨询可以做试管婴儿。 【讨论】 进修医生甲：老师是如何判定该患者的体质类型？ 带教老师 通常根据患者的体貌、病史、病证等可以判定患者的体质倾向，麻黄体质人群常体格粗壮、面色黄暗、皮肤干燥且粗糙；恶寒喜热，易于着凉；易于鼻塞、气喘；易于水肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力；多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。 麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及使用如葛根汤、五积散、麻黄汤、防风通圣散等麻黄类方的一种体质类型，同时也是高频出现麻黄类方方证的人群。 进修医生乙：临床上如何快速判断患者体质类型的倾向？ 带教老师 该患者体型胖壮，眼睑略水肿、圆脸，出现的神经系统症状比较突出，如头痛、头晕，头皮麻木、心悸及睡眠障碍，这些是判定半夏体质的重要依据。 因此基本判定患者属麻黄半夏兼夹体质，该患者的基础病理考虑寒湿挟痰湿，结合伴见的消化道症状如大便异常(稀溏、干结)，易上腹饱胀与伴有的内分泌紊乱症状(如怕冷，关节痛、痛经甚，经前乳胀，体重逐年增加及甲减病史)等是明显的五积散体质状态，即属于五积散方证，此案治属调体故疗效满意。 进修医生甲：请老师具体讲解一下五积散方证的运用要点 带教老师 五积散是古代治疗五积病的专方，主治寒、食、气、血、痰五类滞积，有祛寒解表、温中理气、化痰除湿、消积调经等功效。适用于以恶寒无汗、头晕疲乏、身困痛重、腹胀恶心、大便失调、舌苔白腻以及月经不调为特征的疾病和寒湿体质调理。 运用要点通常可以从适用人群特征与现代临床应用两方面来表述。 五积散的适用人群特征有以下几点： ①“土豆体型”：体型偏胖或壮实、女性上下半身及腰腹圆满形似土豆，面色黄暗，精神萎靡，身体困重，平素恶寒不易出汗、皮肤较干燥而粗糙，颜面易起黄褐黯斑；腹壁脂肪较厚但柔软。 ②内有寒湿：恶心呕吐、腹胀冷痛、大便稀或黏或泻，舌苔白腻。 ③外兼风寒：关节痛，尤其是肩背及腰腿疼痛，遇冷更明显。 ④上易痰冲：易头痛眩晕、失眠多梦、咳痰气喘。 ⑤月经不调：女性多伴有月经后期或稀发或闭经，经色淡红、质黏腻或有黏液，经来腹痛得热则舒，或经来腰酸兼具冷痛。 五积散的现代运用要点有以下内容： ①以腹胀、腹痛为表现的疾病，如急慢性胃肠炎、胃消化性溃疡、胃痉挛等； ②以身体疼痛为表现的疾病，如腰痛、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛、风湿性疾病等； ③以恶寒无汗为表现的疾病，如感冒、空调病、扭伤、冷证等； ④以伴有月经不调为表现的疾病，如月经后期、月经稀发、闭经、黄褐斑、肥胖、慢性附件炎、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等； ⑤以精神、神经系统紊乱为表现的疾病，如眩晕、偏头痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁等。 进修医生甲：在运用五积散时有哪些注意事项？ 带教老师 在用药加减和剂量方面，我们发现运用五积散原方较好，药味无须加减。麻黄用量6～20 g，干姜6～20 g，桔梗6～15 g，苍术量宜偏大15～30 g，或苍、白术同用，姜半夏量宜大，15～40 g。本方干姜、生姜同用，一定要记得加生姜。 本方减肥效果好且不易反弹，当然，应用前提是五积散体质者，而且这个治疗过程中，无须刻意控制饮食。只需加强锻炼，微微出汗，注意限水、避风寒、忌食生冷。 此方同所有麻黄类方剂一样，空腹及晚上不宜服用，建议早、中餐后服用，尽量在15:00前服完。 另外，五积散证在女性出现较多，月经期一般停服。 作者： |
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