摘要:黄煌教授擅长运用经方辨证治疗临床各科疾病,通过分析他运用温经汤治疗妇科疾病的四则病案,总结其经验,并探讨温经汤的适应症,将之总结为“温经汤体质”。
温经汤出自《金匮要略》,组成为吴茱萸、桂枝、白芍、党参、川芎、当归、麦冬、半夏、丹皮、阿胶、干姜、大枣、甘草,为历来医家治疗妇科疾病所推崇的一张名方。江苏省名中医、南京中医药大学黄煌教授,擅长经方的研究和运用,笔者有幸随其临证,现介绍其运用温经汤治疗妇科疾病的医案,并总结其运用该方的经验,以飨同道。
1 温经汤验案四则
1.1 闭经 白某,女,⒛岁,白种人,国籍未明,2005年10月29日就诊。来中国后闭经3年,服用西药无效,且经常头痛。刻下:皮肤干燥,睡眠尚可,二便正常。唇淡,舌淡润、苔净。黄师处以温经汤原方:吴茱萸5g,党参10g,姜半夏6g,炙甘草3g,肉桂6g(后下),当归6g,白芍10g,川芎6g,丹皮6g,麦门冬15g,干姜6g,阿胶10g(烊化),红枣20g。服用四周后来复诊,述月经昨日已来,量多,且头痛未犯;并觉药甚可口。察其皮肤干燥有所好转。
按:其人为外国人,来中国后水土不服,饮食失于调摄,因脾胃为后天之本,气血生化之源,长此以往必然导致气血不足;冲任又与足阳明胃经交于气街,所以脾胃的病变会导致妇科诸疾。气血不足,经血生化无源,故长期闭经;不荣则痛,故经常头痛;嘴唇淡、舌淡润苔净、皮肤干燥,一派气血不足以荣之象。现代医学也证明长期营养不良会致卵巢功能不足,雌激素分泌减少从而引起闭经。黄师选用温经汤,气血同补,温养以通,重调脾胃以调经水。方中吴茱萸、半夏、干姜皆归于阳明胃经,尤其半夏一味,通过降阳明之气,来调节冲任,从而促进经水的来潮。现代药理研究也表明:温经汤对内分泌的作用机制与吴茱萸、半夏、生姜、肉桂有关。
1.2 痛经 案1:邓某,女,24岁,南京某大学新闻系研究生,身高172cm,体重45kg,形体消瘦。有胃下垂及严重的头痛、痛经史。家境尚可,苦于身体柔弱而不能出国深造。经前痛经尤甚,每次需服用止痛药或益母草,月经时间尚准,色暗红;手足冷,但手足心热,平素怕冷,冬天需要电热毯才能睡觉;胃中不舒,时有恶心,浑身酸痛,项强;大便偏干;口唇干燥,唇色暗红,舌质暗淡。曾用四逆散等方药治疗,服用后效果不甚明显。黄师用温经汤合小柴胡汤,药用:吴茱萸5g,党参10g,麦冬20g,炙甘草5g,姜半夏6g,肉桂5g(后下),当归6g,白芍10g,川芎6g,阿胶10g(烊化),丹皮6g,柴胡10g,黄芩10g,干姜5g,红枣20g。服用1个月后大效,复诊时痛经已罢,体重增加。
按:用四逆散治疗无效,先排除阳气内郁不发所致的痛经。其人虽自觉手足心烦热、口唇干燥,似为热证,但怕冷,冬天需要电热毯才能睡,舌质暗淡,小腹部疼痛,经色暗红等显然是寒证。根据《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中温经汤条文:“……暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥……亦主妇人少腹寒……”,方当用温经汤;叉据其痛经比较顽固,经前为甚,每月如此,为月节律,为柴胡所主之“往来寒热”范畴,故合用小柴胡汤。方证相应,效若桴鼓。
案2李某,女,45岁,2006年11月28日初诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者痛经已有多年,久治不愈,近来加重。末次月经为11月5日~11月9日;每次月经来潮均脸色惨白,因疼痛难忍需就地蜷缩,必须服用止痛片才可缓解;经期3~5天,经行不畅,时有停经一天复来一天的现象,同时伴有明显的腰酸乏力感;月经量较以前明显减少,颜色暗淡;妇科检查无异常;形体中等,面部有雀斑;患者经常头痛,肩膀酸痛,因左侧手臂抬举受限被诊断为肩周炎;睡眠不佳,常处于似睡非睡状态;大便正常;舌黯红苔白。黄师处以温经汤加减:吴茱萸10g,党参12g,麦冬20g,炙甘草6g,姜半夏6g,肉桂6g(后下),当归10g,白芍10g,丹皮6g,赤芍10g,川芎6g,阿胶12g(烊化),北细辛5g,干姜6g,红枣30g。服药半月后复诊,患者述痛经大为好转,几乎不影响工作和生活;经行顺畅,腰酸减轻,头痛未作,且左侧手臂伸展已经较为自由。原方令其熬膏冬日服用以巩固疗效。
按:患者痛经较甚,其经行不畅,经色黯淡,头痛,肩痛,面部雀斑,舌暗红表明体内有瘀血阻滞,不通则痛,此为实;然而患者已45岁,正处于围绝经期,卵巢功能趋于下降,雌激素分泌开始紊乱,患者的睡眠不佳和容易乏力也表明身体状况开始衰退,此为虚;结合苔白伴痛经说明体内有寒;此为虚实夹杂之证,血瘀血虚伴有寒凝。用温经汤温养活血止痛,其中吴茱萸、桂枝祛寒温通,白芍、甘草、川芎、丹皮、阿胶、当归养阴血而活血缓急止痛,麦冬、党参、半夏、干姜、大枣、甘草调理脾胃,因中焦为气化之枢,中焦得养,气机通畅于是通则不痛;因患者疼痛症状明显,且常处于似睡非睡之萎靡状态,故加北细辛以温阳止痛。
1.3 调理 朱某,女,43岁,2006年11月28日初诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者形体中等,因面色苍白如贫血貌,且身体感觉不舒适,希望调理。平素怕冷;手足皮肤干燥,自觉手如树干般干枯,每日需要搽润肤油2~3次方感舒适;唇干燥,经常发口腔溃疡而深感苦恼;头发容易掉;检查小腿皮肤干燥;白细胞略低于正常值;舌暗淡,苔薄。黄师处以温经汤方:吴茱萸10g,党参10g,麦冬20g,炙甘草6g,姜半夏6g,肉桂6g(后下),当归10g,白芍10g,丹皮10g,赤芍10g,川芎6g,阿胶12g(烊化),干姜6g,红枣30g。药后一周患者因口腔溃疡未作而甚感高兴,同时患者自觉怕冷好转,大便亦甚为通畅。原方令其熬膏冬日服用以巩固疗效。
按:黄师临证不仅将温经汤用于年轻的女子,对于那些处于围绝经期的妇女亦常用。她们正处于雌激素水平下降的时期,常伴有精神神经症状和血管舒缩症状,身体也趋于衰老,头发干枯易脱,口唇干枯,面如尘色,或雀斑渐多,手掌干裂起皮,从外貌上已经渐渐地失去女性的风韵,躯体似乎慢慢干枯,服用温经汤后往往能恢复其年轻时的滋润。患者的贫血貌、手足皮肤干燥、自觉手如树干样、唇干、易掉头发、小腿皮肤干燥为其机体失去濡养的表现。温经汤温养活血,可以调理这类体质从而长期服用。为了方便还可以熬成膏滋,用来作为这类患者冬令进补的营养佳品,美誉为“温经膏”。
2 讨论
以上4个病案都用温经汤,属于“异病同治”的范畴,这里的“同”是指具有相同的“证”――温经汤证,即“暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”“妇人少腹寒”,黄师在多年的治疗过程中发现,常出现温经汤证的人在外貌、体形、性格、生理状况等方面具有许多共同点,黄师总结为“温经汤体质”。这种体质的人有出现温经汤证的趋向,直接由辨体质人手,施以温经汤,往往能获得良效,即便需要长期服用,也相对比较安全。其实这种提法是根据临床的经验,将方证扩大、延伸和细化,目的在于更方便、更快速、更准确地辨别温经汤证,从而提高临床的疗效。
“温经汤体质”,多为女性。主要体现在三方面:常见体征、常伴症状和月经情况。常见体征:体型偏瘦或较瘦弱,肌肉松软,腹壁薄而无力;口唇一般不红润,皮肤干燥黄暗,缺乏光泽,或潮红,或暗红,或有黄褐斑;有的手掌和脚掌出现裂口;毛发脱落、干枯、发黄、易于折断等。因其类似于西医学雌激素水平低下的表现,笔者称之为“雌激素水平低下貌”。
常伴症状:胃痛,偏头痛,小腹冷痛,或刺痛,或满痛;潮热,心烦,手足心热;舌质淡或淡紫色,亦有兼夹瘀斑、瘀点,舌苔薄白,脉沉细或弱或紧。有的女性还可出现阴道炎、阴道干枯瘙痒等。
月经情况:常有痛经;月经周期不规律,或先期,或后期,或先后无定期;经期或长或短,量或多或少,色黯,或夹血块。
这种体质的形成与出血、过度生育、长期腹泻、久病、营养不良、绝经年老等因素有关。这种患者服用了温经汤后往往能改善全身的状况――体重增加,形态渐丰,面色红润,精神饱满,皮肤恢复了弹性,毛发也恢复了亮泽。
现代药理研究表明:温经汤对机体内信号传递系统异常的作用表现为过剩时抑制,不足时补充,即双向调节作用。其对LH、E2的双向调节作用,表明温经汤对下丘脑--垂体--卵巢--子宫生殖轴的作用靶点,可能在中枢和卵巢,并强于单纯西药(克罗米酚)。黄师运用温经汤,先从辨体质人手,从看得见的人体客观指征人手,以此来指导用方,疗效显著,体现了一种新的辨证思路。
作者：管隽
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