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四方加术汤治疗痛经的临床应用
病案资料：张×，女，17岁，初诊2014.08。主诉：痛经2年。每于经行腹痛，周期尚规，Lmp:2014-8-17。痛经较重，需服用止痛片，且有偏头痛，纳眠可，大便畅。舌淡红苔薄白，脉弦。处方：野葛根25g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶30g黄芩12g党参10g半夏10g生姜五片大枣五个，十付，水煎服，日一剂。二诊：月经于2014-9-17至，带经4天，痛经未作，偶有头痛，纳眠可，大便畅，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：守上诊方加熟地20g当归12g川芎10g，十付，用法同上。 按语：痛经乃妇科常见疾病之一，西医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经，前者又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者，后者多继发于生殖器官某些器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。原发性痛经多发于青少年女性及育龄期妇女。原发性痛经容易痊愈，器质性病变导致的痛经病程较长，缠绵难愈。原发性痛经、继发性痛经治疗皆可参考本文。 本病最早的病因病机分析见于隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉……月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”首次提出了痛经的发病是由于体虚、风寒客于胞络、冲任之脉受损而起。后世医家如张景岳、傅青主、徐灵胎又细分出了虚实之说、肝郁之说、肾虚血瘀之说、表里寒热之说。痛经的治疗方药最早见于仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”（土瓜根散组成：土瓜根、桂枝、白芍、蛰虫） 实际上本病病因为风寒之邪毋庸置疑。只不过根据病人身体条件的不同病理机制又有不同，从而表现不一。妇女月经期间，正气不足，外邪易袭而为患，导致冲任瘀阻或凝滞经络，血行不畅，致行经疼痛。如若少女素禀肾阳势微，无以温养冲任，阳虚则外不足以温煦体表，内不足以运血畅行；常见月经色淡涩少，经末或经后少腹隐痛，得按痛减，并有面色晄白，形寒怯冷，脉沉细弱。此种体质易于虚化；如患者素体壮实，经期恣意生冷，不慎寒凉，血为寒凝则运行不畅，此种体质易于寒化。多见经水色黯，夹杂血块，少腹冷痛，得热痛减；清·王旭高《医学刍言》曰“暴病多寒，久病多热”，痛经亦有由寒化热之证。寒邪久居体内，如若体质壮实，由寒化热，热为阳邪，血为热灼则瘀结不畅。多见经前或经期少腹胀痛而拒按，带下黄秽，遇热痛剧等症。 采用四方加术汤加减治疗本病，用药简单，且疗效显著。方中用葛根汤解表散寒、以开表闭，桂枝茯苓丸活血祛瘀、调和营卫，小柴胡汤和解少阳，如若患者内有积滞，内热较重，可用大柴胡汤。如果患者有少阴证，还可加入麻黄附子细辛汤。随症加减，非常灵活。对于肝郁气滞导致的痛经亦非常有效，《内经》有言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”葛根汤、麻黄附子细辛汤是最好额疏肝解郁药，而并非后世医家所谓的柴胡剂疏肝。四方加术汤的应用，仍要紧紧把握用药的适应症，有是证用是方，或四方合用、或三方合用、或二方合用。 |
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