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心肌淀粉样变（cardiac amyloidosis, CA）是由于异常折叠蛋白分子构成的不可溶性纤维沉积物在心肌聚集而导致的以心力衰竭、心律失常和心肌缺血为主要表现的临床综合征。CA是限制性心肌病、浸润性心肌病、间质性心脏病、蛋白质折叠病、肿瘤性心脏病的范例，研究此病具有重要学术价值。在2018中国心脏重症大会上，来自山东大学齐鲁医院的张运院士讲述了心肌淀粉样变2018年最新的研究进展。 临床分型（Figure 1） 1、免疫球蛋白轻链（AL）型CA（原发性CA）（常见） 2、甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA（较常见） 3、突变型TTR型CA（家族型CA）（少见） 4、野生型TTR型CA（老年型CA）（较常见） 5、血清淀粉样蛋白A（AA）型CA（继发性CA）（少见） 6、孤立型心房CA（罕见）。 AL型从出现症状到死亡的平均时间为6个月，恶性程度类似胰腺癌，但如及时诊断和治疗病程可延长到6年，误诊是高死亡率的主要原因，早期诊断具有重要临床价值。 Figure 1 CA临床分型 临床表现 1、AL型CA临床表现 表现为乏力、呼吸困难、眼睑紫癜、舌体增大、下肢水肿、颈静脉怒张、胸腔积液、体位性低血压、心律失常、心绞痛、腹泻／便秘、周围／自主神经病变。各器官病变比例：心、肾各70%，肝、软组织各17%，周围和自主神经各15%，胃肠10%。 每年新发病例约10／百万，我国每年约13,000人，未录入的实际数据可能更高。骨髓浆细胞克隆分泌免疫球蛋白轻链／重链增多，λ轻链异常折叠多于κ轻链，浸润心肌，可溶性前体物被心肌细胞内吞产生毒性，抑制收缩和舒张功能。2/3为男性，首诊平均67岁。 2、TTR型CA临床表现 野生型TTR显著多于突变型TTR。具有限制型心肌病的症状和体征，但发展较慢。突变型CA涉及110种甲状腺素转运蛋白基因变异。绝大多数TTR型CA为男性患者。多数患者有周围和自主神经病征，半数有腕管综合征，早于心脏表现8~10年。左室室壁厚度大于AL型，但预后显著好于其他类型CA，平均生存时间6年（AL型6个月）。 实验室检查 生物标志物：肌钙蛋白和NT-proBNP显著增高，指导治疗和预后。 心电图：肢导低电压+胸导前间壁、心房颤动、Ⅱ度AVB。 超声心动图：CA预警的一线技术。左心室和右心室室壁普遍增厚、心肌回声异常（毛玻璃上镶钻石），早期室间隔基底部收缩期纵向应变下降。早期LVEF正常，短期迅速下降（每月下降5%）。双室缩小、双房增大、下腔静脉深吸气无塌陷。左室腔舒张期云雾状回声，心尖附壁血栓。E/e’增大，三尖瓣反流压增大。 磁共振显像：室壁厚度的准确测量，弥漫性透壁性心肌纤维化，提示淀粉样沉积，与预后相关。 核素显像：99Tc－磷酸盐示踪剂与甲状腺素转运蛋白结合，可用于AL型和TTR型CA的鉴别。 脐周皮下脂肪抽吸+骨髓穿刺：85%患者刚果红染色阳性（注意假阳性的可能），浆细胞定量。 心内膜心肌活检：100%刚果红染色阳性，CA诊断金标准。 血尿游离轻链测定：可鉴别AL型，阴性可排除AL型CA。 质谱分析：可准确区分AL型和TTR型CA。 鉴别诊断 注意与以下几类疾病进行鉴别诊断。 肥厚型心肌病：病程稳定，非对称性肥厚，高动力性收缩，ECG高电压。 急性心肌炎：有感染病史，急性变化病程，心肌厚度和功能的短期改变。 急性冠脉综合征：肌钙蛋白和ECG的动态改变，左室节段性变薄和运动异常，冠脉严重狭窄。 AL型CA治疗方法 注意点：心力衰竭的利尿剂和“金三角”疗法对CA不利。除颤—起搏器和左心室辅助装置对CA效果不佳。心内血栓和房颤患者应抗凝治疗。 化疗药物治疗：万珂／硼替佐米（蛋白酶体的高选择性可逆抑制剂，可抑制异常蛋白轻链生成）、马法兰／左旋苯丙氨酸氮芥（多发性骨髓瘤的首选药物）、地塞米松、环磷酰胺。 免疫调节剂：沙利度胺、来那度胺、泊马度胺。单克隆抗体：NEOD001。自体造血干细胞移植。心脏移植和肝脏移植。 CA 2018进展要点 AL型CA：异常蛋白轻链可直接导致利钠肽的高水平分泌。 NT-proBNP：疾病进展和治疗反应的生物标志物，治疗后NT-proBNP水平的变化是预测生存率的重要标准。 组织学检查：对于CA诊断是必需的，如高度怀疑但脂肪抽吸检查阴性，应进行心内膜下心肌活检。 ATTR型CA：核素心肌显像和单克隆蛋白检测的结合，降低了组织学检查的必要性。 磁共振心肌组织定征分析：用于监测预后和治疗反应。 浆细胞靶向治疗：新方法显著增加了AL型CA的治疗选择，改善了早期患者的预后。 ATTR型CA生物学研究进展：催生了多种新方法，这些治疗正处于临床试验的末期。 中国心肌淀粉样变性注册研究：研究我国不同类型CA的患病规律，建立不同类型CA的统一和规范的诊断标准和方法。随访不同类型CA的长期预后，研发CA早期预警和预后预测的指标和模型。评价不同治疗方法对于改善CA住院期和长期预后的影响，探讨CA规范化治疗方案。 |
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