心肌淀粉样变性的病因、分类及不同临床表现

心肌淀粉样变性也称心脏僵硬综合征，其根本病因在于心肌沉积的淀粉样物质，即以异常的β折叠形式沉积的前体蛋白，表现为在心肌细胞外的不可溶性纤维沉积物，经过刚果红染色在偏振光显微镜下，呈现苹果绿双折射。

大体观可见淀粉样物质沉积于心室、心房和瓣膜而引起心脏增大、心肌僵硬；累及冠状动脉主干及细小分支引起心肌缺血；也可受累传导系统而引起心律失常。

张运院士多次提到“心肌淀粉样变性是限制性心肌病、浸润性心肌病、间质性心脏病、蛋白质折叠病、肿瘤性心脏病的范例，研究此病具有重要的学术价值。临床医师应进一步提高对该病的认识，减少漏诊误诊”。

病因、分类及临床表现

已知可沉积在人类心脏的淀粉样物质（前体蛋白）超过30种，但其中最常见的有四种类型：免疫球蛋白轻链型CA（原发性CA）、甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA、血清淀粉样蛋白A（AA）型CA（即继发性CA）和孤立型心房心肌淀粉样变性等。

免疫球蛋白轻链（AL）型CA

又称原发性CA，是最常见的CA类型。该型由于浆细胞异常增生引起，单克隆浆细胞生成的免疫球蛋白轻链（AL蛋白）因蛋白折叠错误而无法溶解于血清，而被心肌细胞内吞产生毒性，可伴发于多发性骨髓瘤。

此类型常为多器官受累，如肾脏（~70%）、肝脏（~17%）、周围和自主神经（~15%）和胃肠道（~10%）等。2/3的发病者为男性，中位首诊年龄在60-65岁。

主要症状为乏力、呼吸困难、眼睑紫癜、舌体增大（厚度为正常的2~3倍）、下肢水肿、颈静脉怒张、胸腔积液、体位性低血压、心律失常、心绞痛、腹泻/便秘、周围/自主神经病变。此型预后极差，平均生存时间仅6个月。

甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA

包括突变型（TTRm）和野生型（TTRwt）。TTRm属于常染色体显性遗传性疾病，涉及>100 种TTR基因变异，其中以Val30Met和V122I最常见。TTRwt显著多于TTRm。

该型常出现限制型心肌病的症状和体征，但发展较慢；绝大多数为男性；多数有周围和自主神经病，半数合并有腕管综合征，且早于心脏表现8-10 年。虽然左室室壁厚度大于AL 型，但预后显著好于其他类型，平均生存时间为6 年。

血清淀粉样蛋白A（AA）型CA

又称继发性CA，多为慢性感染、慢性炎症或肿瘤引起，影响心脏者较少，病程较长。临床表现亦较轻。

孤立性心房淀粉样变性

孤立性心房淀粉样变性与心房钠尿肽沉积相关，目前临床意义并不明确，可能与心房颤动发生相关。