麻杏石甘汤证解析

麻杏石甘汤原载于《伤寒论》，治“汗出而喘，无大热者”，目前在外感疾病中应用比较广泛。临床上不管是外感寒邪郁而化热，还是温邪上受，外感引动伏邪，凡是外邪导致的肺气郁闭的病症，不论是上呼吸道感染，还是鼻炎、支气管炎、哮喘、肺炎，或是皮炎，均可使用。治疗大法是清兼透肺经郁热。

 

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【63】

 

下之后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【162】

 

麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹）

 

右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳柸。

 

一、条文解读

 

1、“发汗后，不可更行桂枝汤”，“下后，不可更行桂枝汤”。凡是太阳病，经过了发汗或者是攻下治疗以后，如果正气受损，外邪没有入里化热，仍然有其气上冲，或者桂枝汤证者，是可以继续用桂枝汤治疗的；但是如果患者素来阳气较旺，汗下之后，外邪乘虚内陷入里，从阳化热，如果出现了肺热郁闭，就不能再用桂枝汤去治疗了。

 

2、 “汗出而喘，无大热”，这个“汗出”，是肺经气分里热较重，里热蒸腾津液外出，不是营卫不和，表虚不固的汗出；这个“喘”，也是肺经里热郁闭，肺气不宣的表现；因为有汗出，里热外泄，所以“无大热”。

 

二、方药分析

 

1、麻黄与石膏的比例是1:2。因为有汗出，里热不是很重，所以治疗以“透”为主、以“清”为辅，所以麻黄的用量比例较大，石膏的用量比例相对较小。

 

但如果无汗出，肺经郁热比较重，病人的肺部炎症、肺部实变就会很严重，这时候可以借鉴张锡纯的经验，重用生石膏，轻则30克，重则300克、500克，同时配合小剂量麻黄，重在清透肺热。

 

临证时需要依据所见病证的程度细加斟酌，所以张仲景说“可与麻杏石甘汤”，没有说麻杏石甘汤主之。另外，生石膏使用时要打成粉末状，这样才能充分的溶解，不然效果会减半，甚至更差。

 

2、杏仁肃降肺气，麻黄宣发肺气，二者一宣一降，宣降相因，从而止咳平喘。炙甘草，固护中气，同时甘可缓急迫。

 

三、病例例举

 

麻杏甘石汤证的病机，是肺经气分有郁热。不管临床表现是肺炎、支气管炎、鼻炎还是皮炎，只要符合肺经郁热内闭，肺气不宣的病机特点，就可以使用，一般都会有显著疗效，下面举几个病例。

 

病例一：过敏性鼻炎案

 

余师堂兄的好友，男，40岁左右，过敏性鼻炎多年，久治不愈。平时体质较好，经常鼻翼周围生小红痘，食辛辣食物后，鼻炎过敏就会加重，几乎每日必有发作。发作时鼻塞喷嚏频急而多，鼻涕清稀如水，诊见右手脉浮弦有力带滑。余师据其脉浮紧，考虑有风寒郁闭于表，其右脉滑而有力，是阳明里有实热。

 

鼻属肺窍，此病机应属于肺经的寒包火证，于是予麻杏石甘汤，加辛夷以通窍。处方：麻黄6g，生石膏30g，生甘草6g，杏仁10g，辛夷花10g。服药一剂后，打喷嚏、流清鼻涕顿减，一周后，诸症皆愈，同时叮嘱他忌牛养狗肉、卤制品、烧烤、辛辣、温补等食物一段时间，如果仍有复发，此方可以再服。追访多年，病未再发。

 

病例二：非典型性肺炎案

 

此病人是湖北省的第一例非典病人张某，其肺炎进展特别快，在近十天的时间里，就出现了肺部大片的弥漫实变；血象非常高，白细胞达4万左右；但临床症状不是很重，发热38.9℃，有汗不多，有点干咳和轻度喘憋等症状。

当时已经静脉滴注激素、头孢噻肟钠、泰能、左氧氟沙星，阿奇霉素，还有抗真菌药的大氟康等药一周多，毫无效果，肺部实变反而加速很快，请示湖北省疾控中心主任和省指导专家意见，建议立即行气管切开术，上呼吸机辅助治疗。

黄冈市中心医院凌院长和余师商量后，决定调整抗生素，同时马上加服中药治疗。余师电话询问病人，得知病人的症状为：发热，不恶寒，微汗出，干咳，以闷咳为特点，咳不出来，胸闷、气促，口干渴，胸片显示肺部大部炎症，而且进展特别快，血象高。余师建议调整治疗方案：一、西药去掉抗革兰氏阴性的大部份抗生素，改用抗革兰氏阳性的去甲万古霉素，保留抗真菌药的大氟康和地塞米松；二、当天加中药内服：麻杏石甘汤加味(麻黄6，杏仁10，生石膏60，生甘草6，浙贝母10，前胡1 0，桑叶10)，治疗结果是，病人症状明显改善，白细胞头几天，每天下降近一万左右，一周左右血象就完全正常，肺部胸片显示，肺部实变明显改善，中西医结合治疗一周病情基本好转，巩固一周，停止用药观察一周，临床完全治愈。

余师强调，以其长期在西医医院和在ICU病房工作的经验来看，就算是去甲万古霉素是敏感的抗生素，也很难达到这么快速的治疗效果。显然麻杏甘石汤是起了很重要的治疗作用！因为西药也许能消炎，但如果没有使用麻杏甘石汤宣肺透热，这么严重的肺炎不可能恢复得这么快。

余师在厦门市中医院工作期间，曾经用麻杏石甘汤加味治疗过同一批实习学生的大叶性肺炎两例，一例是男生，体质壮实，面色红润，咳铁锈色浓痰，用麻杏石甘汤加金银花、白茅根各30克，生石膏60克，一周病情基本好转，巩固一周痊愈。另一例是女生，面色黑暗，平素胃怕冷，用麻杏石甘汤加生姜10生薏薏仁30也是一周症状完全改善，巩固一周痊愈。

麻杏石甘汤最奇妙之处，是它有麻黄，正是这味药，肺热才得以外宣外透！肺经郁热，之所以能导致如此严重的肺部炎症实变，是因为肺热郁闭在里，无法外透，郁闭是造成肺热加重的核心因素，因此希望大家重视这个核心问题！

 

病例三：支气管炎案

 

在临床上，不是所有肺炎、支气管炎，都是麻杏石甘汤就能治好的。余师在厦门诊治过一个确诊为急性支气管炎的病人。病人是因感冒之后，出现了持续性发热不退，咳嗽剧烈，咳声急粗，干咳痰少，右脉浮滑带弦数，左脉也浮弦滑，口干口苦，食欲不振。余师当时辨证为麻杏石甘汤证兼柴胡黄芩证，当时很想试一下单纯用麻杏石甘汤的疗效，所以就先开了一剂麻杏甘石汤，并嘱其不管用药效果如何，明天务必一定要来复诊。

 

果然，病人单服麻杏石甘汤一付后，发热咳嗽等症状一点都没有改善！于是果断改用麻杏石甘汤加柴胡、黄芩，只服药一天，发热咳嗽等症状，当天就有明显好转！     

此患者虽然也有典型的麻杏石甘汤证，但因为兼有少阳郁火上攻刑克肺金，所以必须肺经郁热和少阳郁火一起治疗，否则肺经郁火很难解决，所以麻杏石甘汤不能包治所有的肺经郁热证，临床必须辨证施治。

 

另外，如果病人素有伏饮，心下有水气，再感受外邪后，出现了肺部感染，此时就需要用小青龙汤加石膏汤或者厚朴麻黄汤来治疗了，实际上也是麻杏石甘汤再加姜辛味夏等温阳化饮药的组方，这是寒饮化热的治疗思路。

 

病例四：急性咽喉炎案

 

这是余师曾经所在医院的一个护士，春节感冒后，出现咳嗽，服了清热化痰的中药后无效。之后又喝了一碗冰镇的银耳汤以清利咽喉，喝完之后咳嗽没有好转，反而出现了声哑的症状。找到余师治疗的时候，咽喉有点红肿，扁桃体不大，舌薄白稍干燥，考虑是寒凝所致，于是余师开了一剂半夏散及汤。服药一次，声哑稍缓解，但咳嗽加重了，咳嗽变得更急、更粗，舌面更干燥，余师立刻意识到辨证有差，于是调整为麻杏石甘汤加蝉蜕、僵蚕等开音透邪的药，服药当日，声音已经恢复得很好，咳嗽也明显好转，三付药后痊愈。

 

病例五：湿疹

 

陆某，女，26 岁。面部及手部均可见有散在的红疹及红斑，发痒，局部时有少量渗出液，多于食用热性食物后易发。曾多次使用凉血祛风药不效，舌淡红、苔薄白偏干，脉浮弦滑，西医诊为湿疹。余师据其脉浮弦，认为有风寒郁闭在表，湿疹红痒疼，脉滑是里有郁热，湿疹有水，是兼有湿邪之象，因为肺主皮毛，所以此皮肤病是属于肺经郁热兼湿邪郁滞于皮表，所以予以麻杏石甘汤加味。

 

处方：麻黄、甘草各 6g，石膏 30g，薏苡仁、白鲜皮各 15g，苦杏仁、防风、连翘、蝉蜕各 10g。3 剂，每天 1 剂，水煎服。服药 3 剂显效，15 剂后痊愈。

 

六、总结

 

麻杏石甘汤的核心组方思想是“清”加“透”，清透肺经郁热；方中麻黄起着不可替代的作用，其开宣肺气，是清透肺经在里之气分郁热的关键点；临证时，若有汗出，里热不是很重，以透为主，若无汗出，肺气郁闭重，里热重，则以清为主，但始终是“清”、“透”结合；无论是肺炎、支气管炎、鼻炎、还是皮肤病等，只要病机是肺气分郁热，麻杏石甘汤都能管用，特别是以喘、咳为主的肺经病症，疗效显著，但与此同时，仍需考虑是否合并它经的病证。