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文源/陈潮宗 导读：腰椎间盘突出症、腰椎椎体增生症（腰椎骨刺）与腰椎前凸症，三者皆类似于腰椎神经被卡压引起的腰腿痛症候群，也是腰部软组织受伤中最重要的疾病。，三者病痛相似，惟致病原因不同，发病的年龄层、族群亦有明显差距，在伤科门诊中，是病人最容易造成互相混淆的病症之一。
腰椎间盘突出症又称『腰椎间盘纤维环破裂症』为常见的腰腿痛疾病，发病率约占门诊腰腿痛患者的15﹪。好发年龄在20～40岁之间，男女比例为10：1，尤以青壮年男性使用体力劳动者多见，儿童和老年人极少发生。 一、 主要症状 (一)腰腿痛：此病的主要症状。多数患者有急性腰部扭闪史或慢性损伤病史。一般先出现腰痛，常局限于患侧下腰部和腰荐部，局部压痛明显。逐渐出现下肢放射性疼痛，往往始于患侧臀部，沿坐骨神经分布区域向下达大腿后侧、腘窝、小腿外侧及足外侧。若卧床休息则能立刻减轻痛苦。 (二)脊柱活动受限：患者常不自由主地限制腰部的活动，改变脊柱的姿势以缓解突出物对神经根的压迫。腰部活动受限主要表现在前屈或后伸的障碍；脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平3种形式，尤以脊柱侧弯最为多见，约占80%以上。 (三)压痛及放射痛：大多数患者在腰椎部的棘突间和椎旁1-2cm处可有明显的压痛；加重按压时增大了神经根受挤压的程度，而出现下肢放射性疼痛。此外环跳、委中、阳陵泉等穴位也会有不同程度的压痛。 (四)患肢感觉异常：久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木,亦可有局部皮肤感觉过敏、感觉迟钝或感觉消失等。感觉异常区域与神经分布区域一致,多局限于小腿后外侧和足部。 (五)马尾综合徵：病情严重者，如巨大突出物向后方压迫马尾神经时，可出现双侧重度坐骨神经痛、会阴部麻木与排便排尿无力等症状。晚期还可出现双下肢瘫痪、足下垂和下肢后外侧与会阴部痛感觉消失；排便功能障碍，加剧时可有急性尿潴留或大便失禁。 二、病因病理 腰椎间盘突出症多是在腰部急性外伤、慢性疲劳性损伤或受风寒湿邪侵袭后发生。但这些仅只是诱因，而腰椎间盘本身的退行性变化或先天性缺陷才是本病发生的潜在因素。 外伤为最常见的诱因，腰椎间盘在承重和脊柱运动时负荷最重、活动度最大，所受到的挤压力大，磨损亦严重。在腰部急性损伤或慢性疲劳性损伤时，纤维环容易撕裂而致髓核突出。所以腰椎盘突出的发生率最高，尤其是腰5～荐1（L5-S1）之间和腰4～腰5（L4-L5）之间，合计占90﹪以上。 有些患者无明显的急、慢性外伤史，而有受风寒湿邪影响的情况。这可能是在腰椎间盘存在有先天性缺陷的基础上，寒湿侵袭腰部使肌肉痉挛和小血管收缩，引起局部血液循环障碍，进而造成椎间盘营养不良，再加上腰肌的紧张痉挛使椎间盘内压力升高，导致突出发生。 椎间盘的退行性变在20岁以后即开始，但各部份的变化速度并不一致。30岁左右纤维环的坚韧性和弹性已大为降低，脊柱运动使其受压，旋转扭曲时容易发生环形或放射状撕裂，而这一年龄层其髓核尚有较好的胶质状态和膨胀能力，受压即可从纤维环撕裂处突出。 40～50岁以后，椎间盘各部份的变性比较明显，导致椎间盘萎缩、椎间隙狭窄，运动和承重时所受挤压应力减少，纤维环不太容易发生撕裂，即或出现撕裂，由于髓核变性已到晚期，含水量明显降低、纤维组织增多胜甚至出现软骨化，变性膨胀能力大减，也很难从纤维环撕裂处突出。所以临床腰椎间盘突出症多见于30岁左右。 三、诊断 根据患者多为青壮年男性，有腰部急性外伤、慢性劳损或受寒湿病史；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的症状，脊柱侧弯畸形，腰部活动受限和腰椎旁压痛点的存在等，可配合有关检查进行诊断。 常用的检查有： 直腿抬高试验是确诊本病的重要检查，阳性率可达98﹪，严重患者抬腿仅15～30度。因为直抬腿高举时，脊神经根可移动2～6mm，腰椎间盘突出者，突出物压迫神经根，甚至突出的髓核与神经根黏连，神经根移动使受压迫牵拉加剧而出现疼。同样道理，屈颈试验、足过度背屈试验、起坐伸膝试验、下肢后伸试验可呈阳性。 伸足拇试验多数病人有伸足拇长肌肌力减弱，由其腰4～5椎间盘突出时，此试验对定位腰4～5椎很有帮助。 腱反射70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的减弱或消失，腰3～4椎间盘主要影响膝跳反射，腰5荐1椎间盘突出主要影响跟腱反射，腰4～5椎间盘突出两者都无明显影响，这对定位有一定帮助。 Ｘ线检查一般拍摄腰椎正、侧位素片，可观察有无椎间隙变狭窄、脊柱侧弯、生理前凸消失等现象，又可排除腰椎感染化脓等炎症、结核、肿瘤、骨折等疾病，若诊断尚不能明确时，还可以脊髓造影等侵入性特殊检查，有助于排除椎管狭窄、可疑肿瘤等症。但现有ＣＴ、ＭＲＩ替代故较少使用了。 其它检查如ＣＴ电脑断层、ＭＲＩ核磁共振检查、肌电图检查也可常用于本病的诊断。 四、治疗原则 中药薰洗蒸疗，推拿按摩整复手法，腰椎牵引治疗对本病有确实的疗效，尤其对髓核突出并未破裂者最佳，若正值急性发作时，要卧床休息，避免过度活动，引发突出髓核局部再度发炎肿胀压迫神经，可以配合使用医宗金鉴之伤科大成『腰柱』，现今可用背架（俗称铁衣）或软背架（俗称护腰带）效果更好，但卧床时勿穿用。推拿理筋整复手法、腰椎部之长期牵引是必然的复健方法。 临床治疗上应该考虑以下各要点： *促进突出物回复，加宽腰椎间隙，降低椎间盘内压力、增加其外部压力，促使突出的髓核回纳、破损的纤维环修复。 *缓解神经根受压状态，增大椎间孔管的空间，改变突出物的位置，矫正椎间小关节的紊乱和矫正椎弓、棘突的歪斜。 *恢复神经根的正常功能，活血化瘀、舒筋活络、改善局部气血循环，消除肌肉痉挛、松解炎症黏连，使受损的神经根得以恢复正常。
腰椎退行性脊柱炎又称增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、俗称腰椎骨刺等等，是指椎间盘退变狭窄,椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化为其主要特徵。本病好发于中年以后，男性多于女性，长期劳动者如搬运工人、建筑、挑担工人等易患此病。多年以来在临床上，各界对本病的看法不一，但病患对其之恐惧和影响，远远超过了该疾病的本身，本病症亦是中老年人引起腰背痛的常见原因之一。 主要證状 起病缓慢，一般无剧烈疼痛，不会伴有全身症状，患者仅感到腰酸、钝痛不适、腰部僵硬疼痛等症状，大多数发生在40岁以上从事体力劳动者。早晨起床或久坐起立时最为严重，而稍加活动一些时间后，上述症状往往减轻或消失。但又因外伤、劳累、过度活动，或某些不良姿势和体位，腰腿痛症状加重，有时可放射至臀部或大腿。 腰痛症状的轻重与年龄有关，在45岁左右，由于椎间盘的退化，使腰痛较严重为高峰期。随著年龄的增加椎间盘组织逐渐乾缩，上下椎体间骨桥形成后，使脊柱的稳定性能增加，因此到了60岁以后腰痛又渐渐减轻。轻症病人无明显阳性体徵，重症病人或急性发作期，局部会有压痛，肌肉痉挛。腰椎生理性前凸曲线减小或消失，腰部活动可受限。下肢后伸试验常呈阳性，直腿抬高试验一般或可接近正常。 腰椎椎体骨唇增生若在腰椎前缘，症状较轻只会出现局部之腰酸疼痛；若在腰椎后缘，其增生部分会刺激压迫到脊柱神经根。若增生部分在后外侧，则会刺激压迫到腰神经。后两者皆会出现和「腰椎间盘突出症」相类似之腰腿痛症状，其出现之症状和神经卡压的位置与腰椎神经的分布区域会互相对应。 （一）椎体边缘的退变增生 椎体边缘增生与椎间盘退变有著明确的连系，亦与年龄、压力及创伤有关。椎间盘缺乏直接的血液供应，仅靠通过软骨板的淋巴液营养，损伤后修复能力较弱，所以它是人体较早发生退变的一个组织。椎间盘退变后，失去固有的弹韧性，厚度变薄，椎间隙狭窄，椎体边缘不整和骨质密度增高，髓核后移。 . 如椎间盘进一步退变，可向周围澎出，在椎体边缘掀起前纵韧带，在上下方三角形空隙内逐渐骨化，从而形成唇样变，导致侧隐窝及椎间孔狭窄。椎间盘的退变随著年龄的增长而加重，即年龄越大骨唇的出现率越高，程度也越严重，骨唇可以发生在腰椎椎体的任何边缘，但以前缘最多、两侧缘次之，后缘较少，这主要是与腰椎运动时椎体前缘受压程度大有关。 椎体边缘增生可扩大受力面，减轻单位面积的强压，是一种有力的代偿性改变，但增生的唇缘可压迫其附近组织，特别是神经根，引起腰腿痛等其他症状。但值得指出的是，经大量调查发现：腰椎有骨唇改变者不一定都有腰痛，而无腰痛者也不一定是没有腰椎骨唇变化。。甚至有老年患者，Ｘ线片显示骨唇增生厉害并形成了骨桥，但腰部不一定很痛。所以对腰痛病人，经拍片确认骨唇者，也必须查明腰痛的原因，切忌以Ｘ线诊断为临床诊断的唯一依据。 （二）腰椎关节突关节的退变 椎间盘退变后，椎间隙变窄，纤维环松弛，脊柱的剪力则落到腰椎后侧的关节突关节上，使其承受较大的压力使关节软骨逐渐磨损、脱落，软骨下骨质产生硬化及边缘增生，致使关节突肥大、松弛，使侧隐窝、椎间管狭窄、压迫神经根，产生腰腿痛。 三、诊断 关于本病之诊断与腰椎间盘突出症诊断方法一致，若椎体骨唇或关节突未压迫腰神经或神经根则各试验结果出现为阴性体徵；反之若有压迫腰神经或脊椎神经根则出现阳性体徵。并可藉由一般拍摄Ｘ光线之腰椎正、侧位素片、ＣＴ电脑断层与ＭＲＩ核磁共振检查更明确来诊断，但不论是本症或腰椎间盘突出症，临床上有经验的医师依据病人疼痛的解剖位置与神经学原理，常可立即又正确的判断出病灶位置。 四、治疗原则 中药薰洗蒸疗，推拿按摩，腰椎牵引治疗对本病有确实的疗效，尤其对慢性营养不足之老人若能提供充分的营养效果更加明显，若正值急性发作骨唇压迫神经根时，要卧床休息，避免过度活动，引发局部再度发炎肿胀压迫神经根更加严重，也可以配合使用医宗金鉴之『腰柱』，现今可用背架（俗称铁衣）或软背架（俗称护腰带）效果更好，但卧病时勿穿用。若各种医学影象如Ｘ光线等等无意中发现有骨桥或骨唇现象，并无实质疼痛时，不必针对此点治疗，建议注意多补充营养，以免恶化。
腰椎前凸，常见于长期穿高跟鞋之女性或肥胖型身材者、长期坐姿不良者。主要原因乃，荐椎向后翘，腰椎向前凸，胸椎向后仰，以腰椎X光人侧位照相素片显示，正常腰椎，荐椎尖指向方向向前，若腰椎前凸者则荐椎尖指向方向向下或向后。长期穿高跟鞋者，则形同踮脚尖走路，骨盆荐椎必须往后用力，肥胖型身材者，肚子脂肪堆积过多，如同妇女怀孕大腹便便，腰部肌肉必须长期承受过多之腹部重，为承载凸出之腹部，腰椎必然往前凸出，为平衡维持站立姿势，胸椎与荐椎必定要往后仰翘。 一、主要症状： （一）本病发作起病缓慢、累积性、渐增性特徵。 （二）无法久坐，久坐疼痛，也无法站立太久，会有腰部疼痛现象。 （三）在腰椎L5、荐椎S1两旁肌肉有明显之压痛点。但不一定有明显腰腿病及坐骨神经痛压 迫性现象。 （四）平躺床上时，会有臀部顶住床板，腰部腾空之感觉。 （五）理学检查之直抬腿试验、足伸姆试验，阳性反应不明显，腰部局部热敷后腰酸背痛即明 显改善。 （六）有时会合并腰椎关节滑脱或腰椎间板凸出现象。 二、病因病理： 在X光片，沿著第一荐椎的上缘划一条直线，然后再划一条水平线，此二线的交角叫做腰荐角。在力学方面「两个不同方向不同大小的力量相加起来，构成一个新方向的合力。」根据这条力学原理，如果第五腰椎安稳的坐在荐椎上也就是说腰荐在力学方位角等于零时，椎板牵扯力为零。由于第五腰椎处于一个斜坡上面，腰荐关节承受上半身垂直的重量以外，随时有一股力量使第五腰椎往前下方滑动。第五腰椎往前下方滑时，就会牵扯椎板，椎板经过长时间的牵扯而变得劳累与衰弱，椎板凸逸的可能性就大大的增加。当然，这个斜面越大，牵扯的力量就越大。根据几何学的计算，如果腰荐角是三十度，牵扯力大约等于上半身体重的百分之五十。如果腰荐角是四十度，牵扯力大约是上半身体重的百分之六十五。腰荐角增加到五十度时，牵扯力则增加到上半身体重的百分之七十五。 增加腰荐角不只是增加牵扯力而已，为了平衡身体重心的需要，腰部脊椎自然往前凸，而上半身则往后仰，造成不雅观的姿势。 脊椎的后半部（即W字型的骨架），其目的是引导方向，并非承担体重。每个W字型骨架上面都有关节与肌肉。W字型骨架并不如脊椎骨本体那么厚重，而是由许多细小骨头合成的。若腰椎前凸W字型骨架会用来承担体重，使它更容易骨折，其上面的关节也由于承担重量的原因，而增加关节面的磨擦，易生关节炎，并有滑脱的危险。 一般来说腰部脊柱前凸，这种不良姿势是腰酸背痛的祸首。腰部脊柱向前凸也就是说荐椎向后跷，胸椎向后仰，腰椎向凸，会造成一个弯曲的大弧度。这种弯曲的大弧度使得脊椎骨后半不部W形骨架相挤压，磨擦生痛。更有甚者相挤压的骨头有时会像老虎钳一般，夹住神经根。所幸者，这种情况并不多见。 由腰椎及荐椎有六条神经从脊髓分支出来之后又合成坐骨神经，此坐骨神经分布于下肢，负责下肢的感觉与运动。若神经根被夹住，坐骨神经根之一部分受到刺激，则下肢某部份皮肤的感觉会发生异常，在运动方面它使某些肌肉不受大脑管制，变得异常衰弱，以至于脚板抬不起来。这就是为什么腰荐部（L5-S1）的椎板凸逸往往会痛到腿部，甚至于足部。 三、诊断 这种腰前凸之病人可用下列方式来诊断出，令病人背部靠一面墙站立，立正站好，双肩紧靠墙面，缩小腹，收臀部、双脚跟也尽量靠近墙面，观察腰部位与墙面之间隙。依照正常人，手掌并拢，手掌手腕之厚度应无法完全穿过间隙，若腰椎前凸之病人，则间隙大增，手掌手腕前臂之厚度则可完全穿过腰与墙面之间隙。 腰椎前凸之病人仰卧平躺在硬板床上时会觉得臀部明显顶在床板上，腰部明显腾空感觉，令其病人收缩双脚，提高膝盖，（即膝盖弓起来）则腰部可以平贴床面腰痛感觉可轻松改善。 *从腰椎X光侧位照素片可以看出，腰荐角度大于30度以上者，荐椎尖指向下或向后。 *腰部背后L4、L5、S1部位曲线凹陷，臀部位置向后翘，肥胖者甚至在腰部肌肉可造成皱摺，在腰椎L5、S1位置有时明显压迫痛，但不一定有神经卡压，引足背之足姆之麻木症状出现。 *X光腰椎侧位照脊椎椎体之前缘排列显示，胸椎、腰椎、荐椎、椎体排列滑顺，无突兀之感觉。若曲线不滑顺，有坎顿现象者，恐有脊椎间板滑脱之可能。 四、治疗原则 腰椎前凸乃因于腰部肌肉疲劳纤维化与衰弱所引起，所以在治疗法采用： 热敷法：中草药薰洗热敷、使腰部肌肉促进循环，恢复原来之功能。 腰部按摩、理筋手法：舒筋活络，促使腰部肌肉之僵直、纤维化得以舒缓减轻疼痛、疲劳，恢恢原本功能。 护腰带固定，支持疗法：护腰带可以减轻腰部肌肉之疲劳，暂时减缓腰部肌肉所承受之应力，使腰部肌肉得以有复原、休息之机会与时间。 倒立位运动 结语 腰椎间盘突出症、腰椎椎体增生与腰椎前凸症，皆类似于腰椎神经被卡压引起的腰腿痛症候群，前症者发病无预警突然发生，后二者乃日积月累渐渐形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除内科肾脏、胃肠、泌尿系统，妇产科子宫、卵巢疾病有关之外；同为腰荐部软组织损伤疾病，主要尚有急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎管狭窄症、臀上皮神经炎、梨状肌症候群、老人骨质疏松症等等，吾人仍必须了解其中个别差异，详加鉴别诊断，避免误诊。在治疗上除外治法外，仍可以配合内服药物改善体质、补益肝肾、强化筋骨、活血化瘀，以内外合治之法，加速身体功能之恢复，达到最迅速之疗效。 |
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