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吴永刚
临近年关，闲事难避，搁笔多日。
中医院针灸科治疗疾病大多囿于两种，不是治瘫就是治痛，医院分科越细表现得越明显。腰椎间盘突出症本是骨科常见病，作为非手术保守疗法，针灸常常作为解决疼痛的常用方法。我在门诊主要诊治神经系统疾病，每日门诊量很大，很少接诊腰椎间盘突出症，除非转诊或会诊的患者。最近治疗了几例，并未采用针灸而是用中药取效，颇有临床意义，值得回味！选取一则，以飧同道。
陈女士，女，45岁，财务，深圳罗湖区。
2008年10月17日 初诊。
【现病史】
该患四个月前，在搬动重物时不慎导致突然腰痛，连及左下肢，呈抽掣样，难以动弹。遂入当地某综合性医院骨科，经腰椎MRI诊断为：“腰椎间盘突出症”。因不符合手术标准，经常规的保守治疗两周未见明显好转而出院。遂入我院的骨科寻求中医治疗，经中西医配合的静脉输液、牵引、针灸、推拿、熏蒸……
症状稍事缓解，但不稳定，稍活动或遇冷则加重如初，腰痛如折，左腿像有外力牵拉的感觉，自己描述如“抽筋”样，伴有痠楚感，一入夜更为明显。因“社保”关系反复入院进行治疗已近四个月。最近刚出院经推荐到我处寻求针灸疗法来缓解疼痛。
【刻诊】
患病四个月，痛苦面容，左腿伸直跛行，艰难挪步。腰痛连及左下肢呈拘急样，状如“抽筋”，伴有难以忍受的痠楚感，入夜尤甚，彻夜难眠，憔悴不堪。平素周身畏风，手足逆冷，患病后腰冷如冰。食纳、二便可。
查体：左下肢直褪抬高试验（++），舌质淡，苔薄，脉沉细无力。
腰椎MRI：L4/5 L5/S1椎间盘向左突出。
【医案】
该患有明确的外伤史，但历四个月而不愈，依据症状有是证用是药。该患腰冷痛连及左下肢呈拘急样，入夜尤甚，考虑寒邪为患，又入夜甚，平素畏风更是寒邪作祟！患病部位乃膀胱经所过，当为寒滞经脉。温经散寒，缓急止痛为要，四逆法加减治之。
制附子30（先煎2小时）
干姜20
桑枝30
炙麻黄10
细辛5
白芍50
防己15
巴戟30 茯苓20
白术15
土鳖虫10
炙甘草15
三剂水煎服
2008年10月20日
二诊
上三剂药后，白天腰痛拘急感明显缓解，已可耐受。夜间症状如前，左下肢拘急酸楚难耐，不得入眠，舌脉如前。此乃药不胜邪，上方调量炙附子60
炙甘草30，余药不变，再进三剂。
2008年10月24日
三诊
腰痛拘急感明显缓解，白天可行走，但夜晚痠楚难耐，尚可入眠，舌脉无著变。此湿邪为患，如油入面，难以速去。上方减炙麻黄、防己，加葛根20
独活15， 三剂水煎服。
2008年10月27日 四诊
上方后其病十祛六、七，已无明显疼痛，惟夜间痠感仍在。晨起时有口干，舌脉如前。微调方如下：
制附子60
干姜20
炙甘草30
桂枝20
细辛5
白芍50
葛根20
巴戟30
茯苓20
独活15
薏米仁30
土鳖虫10
五剂水煎服
2008年11月4日 五诊
自觉夜间腰腿痠已微，平素畏风，现在感觉身体自里向外透骨冷，舌脉如前。少阴寒化之象，上方减独活、薏米仁，加北黄芪50
仙灵脾30
白芍30（上方50）
五剂水煎服
2008年11月4日 五诊
上方后夜间痠已祛，身体透骨凉已缓解。少阴证短期难愈，仍遵前法，再进十剂，以求尽愈。
【按】
腰椎间盘突出症是骨科常见病，除手术适应症外，多缠绵反复，只是临床痊愈。该患患病四个月症状不缓解，用中药几剂起效。可见，我们不应固守陈见，发挥专长，随证治之。
1、该患者主要表现的临床症状就是神经根性痛。以往认为神经根的机械压迫是导致腰椎间盘突出症神经根疼痛的惟一原因。过去一度陷入注重髓核还纳与复位等形态学研究的误区，受这一影响多数现代中医认为中药很难改善神经根的机械压迫。近来研究表明：炎症刺激、免疫反应、缺(瘀)血学说、神经根水肿才是产生神经根性痛的常见原因，这是中医药的最佳适应症。所以中医临证不要受现代医学影响，常规检查仅作参考，为中医所用。
2、该患辨证分析的着眼点就是两组临床症状：腰腿疼痛拘急伴有痠楚，夜间为甚。引致疼痛的原因有多种，发拘急感时多责之于寒邪。《素问·举痛论》“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。”其理当明！夜间症状加剧，表明患者体质阳虚，入夜阳气入里，阴气当令，无以驱邪，则症状加重。《灵枢·营卫生会》“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”阐述的既是此意。痠乃湿邪为患，与寒邪为伍，当从外客。羁留太阳膀胱经，久不得解，加之平素少阴证体质，又失于正确中医治疗，则症状逐渐加重。若依据搬重物外伤史，极易误入活血化瘀、补肾之法。
针对寒邪羁留经脉治以温经散寒、缓急止痛之法。方用四逆汤加减。方中重用炙附子30
白芍50。附子大辛大热走行十二经，与干姜、桑枝、巴戟相伍重在温经散寒，伍以炙麻黄不在取汗，意在走表行舟车之辑；白芍酸甘敛阴，与甘草相伍缓急止痛取芍药甘草之妙！茯苓、白术、防己健脾祛湿以治本；久病多瘀入络，土鳖虫一味血肉有情之品，通经活络以增诸药之力。三剂药后症状既缓，将附子增至60克，疼痛拘急很快缓解，惟入夜痠不解，此乃湿邪难祛，再减麻黄，增通经祛湿之品。最后痛、拘急、痠症状均祛，惟“透骨凉”仍在，此为宿疾，稍事加减，以图尽愈。
可见，该病并不复杂，证随症出，法随证立，随证治之，诸症均可愈！
2009，1，18
（周日）草于家
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