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临床经过 患者，男，63岁，活动后气喘2年，间断有夜间睡眠憋醒。近1个月上述症状加重，口服地高辛0.125 mg，1次/天。入院前7天自行增至0.5 mg，2次/天。增加剂量后，患者自觉症状较前加重，夜间不能平卧，全身乏力，食欲差，伴胃部不适，恶心、呕吐，遂入院。 查体：血压110/58 mmHg，心率34次/分，血钾2.9 mmol/L，地高辛血清浓度＞5.0 ng/ml。心电图检查示III度房室传导阻滞，频发室性期前收缩，二联律，心室率57次/分。停用地高辛并适量补钾后，患者症状逐渐缓解。 经验教训 本例患者大剂量服用地高辛后，出现恶心、呕吐，是地高辛中毒的常见不良反应。患者的低钾血症又加重洋地黄中毒。停用地高辛，纠正低钾血症后，患者症状逐渐缓解，表明洋地黄中毒诊断成立。 临床医师应指导患者正确服用地高辛，告诫患者不能自行加量服用，以免发生洋地黄中毒。另外，应密切观察患者用药后反应，适时监测血钾及地高辛血药浓度。 临床经过 患者，女，70 岁，近一个月端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难加重，无胸痛、恶心和呕吐等症状。服用琥珀酸美托洛尔、呋塞米、地高辛和达比加群治疗。 查体：血压92/64 mmHg，心率72次/分，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿性啰音，双下肢凹陷性水肿。予静脉利尿剂治疗。入院第2天，患者出现心悸，心电图示双向室性心动过速（BVT）。胸导联为右束支模式，可见起搏峰值，与患者基线双心室起搏一致。 血清地高辛浓度为 2.0 ng/ml。停用地高辛后，血清地高辛浓度降低，心律失常消失。 经验教训 本例病例中，心律失常发生在血清地高辛浓度位于参考值范围内的情况下（0.8~2.0 ng/ml），但与现代心衰治疗所设定的小于1.0 ng/ml的目标值相比，该患者的血清地高辛水平较高。因此，临床上应用地高辛治疗心衰时，需监测血清地高辛浓度，以防洋地黄中毒。 临床经过 患者，65岁，体重34 kg，肿瘤晚期，由于口腔溃疡严重，近一个星期进食困难，电解质紊乱：血钾2.3 mol/L，血氯88 mol/L，肌酐106 μmol/L，尿酸618 μmol/L，肌酐清除率31 ml/min。 患者自觉口干口渴，当天背部曾大量出汗，发现血压低时已接近24小时无尿，按压膀胱无充盈，手脚冰凉，体温36.4℃，心率100~110次/分，血压80/52 mmHg，血氧饱和度94%。 用药前一小时血压一直在80/55 mmHg左右，后予以多巴胺60 mg加多巴酚丁胺60 mg配生理盐水250 ml静滴，约一个半小时滴完。使用多巴胺加多巴酚丁胺约半小时后心率上升至124次/分，血压降至66/32 mmHg，血氧饱和度降至74%，之后血压和血氧饱和度一直不升高。因为患者有限液，每天补液大约500~700 ml。 经验教训 患者属于典型低血容量性休克，肾脏灌注不足，肾前性氮质血症。多巴酚丁胺属于高选择性β1受体兴奋剂，而中等剂量的多巴胺也可激动β1受体，增强心肌收缩力，增加心排量。患者已有明显血容量不足，虽有心率代偿性加快，但心排量不能增加，血压不能回升。多巴胺等血管活性药物一定要在充分扩容的前提下才能发挥升压作用。 来源：张铭、郑炜平主编，人民卫生出版社出版的《心血管内科医生成长手册》。 |
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