情景再现患者女，24岁，被送入急诊时处于半昏迷状态。患者被发现时，身旁有扑热息痛（对乙酰氨基酚）和地西泮的空盒子，初步怀疑药物过量。此外患者也服用卡马西平治疗癫痫。入院时患者血液内对乙酰氨基酚浓度为100 mg/L (660 µmol/L)，推测她已经服药有4-8个小时了。 类似的病例还有很多报道，通常患者在入院时有不同程度的意识障碍、意识模糊，恶心、呕吐多见。辅助检查偶尔可以见到肝酶的增高。不过无论是临床表现还是辅助检查，通常缺乏特异性。关于对乙酰氨基酚中毒的早期识别更多的是要依靠病史询问，比如大量用药史，尤其是近期服用大量感冒药。 对乙酰氨基酚中毒细胞色素P450酶产生的高活性代谢产物会导致严重的肝毒性。治疗剂量下产生的有毒代谢产物（N-acetyl-p-benzoquinoneimine; NAPQI）可以通过谷胱甘肽解毒；过量情况下，一旦耗竭谷胱甘肽储备，大概服药8小时候就会产生肝毒性，甚至在接下来的几天里导致暴发性肝衰竭。 如下图所示，横轴为服药时间，纵轴为对乙酰氨基酚的血药浓度。 如果浓度在标准线（美国和英国的标准线不同）之上，应考虑治疗。由上图我们也可以看出，随着时间的延长，对乙酰氨基酚的血药浓度是否处于中毒状态的精确度在下降，如果不能在服药8小时内获得血药浓度数据，那么临床医生就没有必要再等待血药浓度检测结果了，则需要更多的重视患者的服用剂量（澳大利亚：≥200 mg/kg或10 g；英国：>75 mg/kg或4 g）或一些摄入过量所致肝毒性的证据（服药超过24小时）。 对乙酰氨基酚中毒的解毒剂1、N-乙酰半胱氨酸（NAC） N-乙酰半胱氨酸（NAC）和蛋氨酸是谷胱甘肽合成的底物，含NAC成分的解毒剂包括注射液和口服制剂，在许多国家NAC注射液是主要的解毒剂。 随机对照试验表明，使用静脉滴注NAC解毒时常见不良反应为过敏反应，包括皮疹、瘙痒、呕吐、潮红、气急、低血压等，不良反应的风险在一定程度上取决于输液速度，慢点输，风险会小一点。 因此在使用NAC注射液时应控制输液速度，并密切关注患者是否出现过敏反应。其他输注NAC相关的严重不良反应主要归因于使用过量的药物，比如输注10倍正常剂量，将可能发生致死性过敏反应。此外恶心、呕吐也很常见。 2、蛋氨酸 蛋氨酸只能通过口服，在低收入国家使用较多，并且属于WHO的基本药物之一。与口服蛋氨酸相关不良反应的数据很少，常见的为呕吐。 3、活性炭 其他的解毒治疗还包括早期使用活性炭以降低人体对对乙酰氨基酚的吸收，并且两项大型的随机对照试验表明，活性炭的使用是十分安全的。 4、血液透析 此外还可以通过血液透析来提高对乙酰氨基酚的消除，不过当前关于这方面的研究有限，安全性和有效性尚未得到很好的评估。 本例患者通过静脉滴注NAC（N-乙酰半胱氨酸）注射液进行解毒。 对乙酰氨基酚中毒的早期识别及处理因为对乙酰氨基酚潜在肝毒性，FDA已于2014年发表声明，呼吁警告医生不要给患者开出超过325 mg的对乙酰氨基酚。高剂量不仅不能提高止痛作用，还会引起肝毒性。 我国非处方感冒药中使用对乙酰氨基酚的制剂十分的多，临床医生尤其是急诊医生应该对对乙酰氨基酚中毒有深入的了解和认识。 一、诊断 病史+临床表现+血药浓度检测 病史主要从三方面考虑： 1、对乙酰氨基酚摄入过多； 2、细胞色素P450酶活性增强（如本例患者摄入卡马西平）； 3、解毒物质谷胱甘肽储备不足。 根据服药后时间，中毒的临床表现可分为4期： 二、治疗 1、清除药物：催吐、洗胃、活性炭等。 2、促进排泄：血液透析。 3、解毒治疗：特异性解毒剂 NAC（口服制剂及注射剂）。 ►口服72 h 方案： 负荷量140 mg/kg，维持量70 mg /kg，每4 h 1次，负荷量后给药17 次，共72 h。若服药后1 h 内有呕吐发生，应重复给药。注意，NAC 片剂用水化开难以饮用，可以果汁或可乐等溶解，或通过胃管给药。 ►静脉20 h方案： 150 mg/kg NAC 稀释于5% 葡萄糖溶液200 ml中，15-60 min输注完毕；50 mg/kg NAC 稀释于5%葡萄糖溶液500 ml中，4 h输完；100 mg/kg NAC稀释于5%葡萄糖溶液1 L中，16 h输完。 三、出院标准 1、NAC治疗结束（口服72 h 方案或静脉20 h方案）； 2、无恶心、呕吐、右上腹疼痛、肾区不适等； 3、肝酶正常；INR正常或呈下降趋势； 4、Cr正常，尿常规未见红细胞及蛋白。 附：对乙酰氨基酚适应证、禁忌证及药物相互作用 适应证：用于缓解轻至中度疼痛，如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛及痛经等。也可用于退热，如感冒发热等。 禁忌证：1、对本药过敏者。2、严重肝肾功能不全患者。3、酒精中毒者。 药物相互作用： 1、应用巴比妥类（如苯巴比妥）或解痉药（如颠茄）的患者，长期应用本品可致肝损害。 2、本药与氯霉素同服，可延长后者的半衰期，增强其毒性（出现呕吐、低血压、低体温）。 3、本药可抑制华法林的代谢或阻碍血块收缩因子形成，从而增加华法林引起出血的危险性。 4、异烟肼可使本药的肝毒性增加。 5、本药长期大量与阿司匹林、其他水杨酸盐类药或其他非甾体类抗炎药合用（如每年累计用量达到1000g，应用3年以上），可明显增加对肾脏的毒性（包括肾乳头坏死、肾及膀胱肿瘤等）。 6、本药可抑制醋硝香豆素的代谢或干扰血凝块形成，从而增加醋硝香豆素的抗凝作用。合用时应调整抗凝血药的用量。 7、苯妥英、磺吡酮与本药合用，卡马西平大剂量、频繁地与本药合用，均使本药代谢增加，对肝脏的毒性也增加。 8、长期嗜酒过量应用本药导致的肝毒性更大，可能使乙醇诱导细胞色素P4502E1（CYP2E1）代谢，导致本药产生更多的毒性代谢产物。 9、食物（尤其是碳水化合物的食物）可减慢本药的吸收，并使血药峰浓度减低。 |
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