心衰与缺铁贫血之系列四

贫血和缺铁是经常并存于心力衰竭患者的重要、常见并发病。

作者：沿若

来源：医学论坛网心血管

贫血的病生理后果

在患有严重贫血(血红蛋白，4-6 g/dL)和正常左室功能的患者中，通常出现在发展中国家的寄生虫感染，降低氧容量促发了非血流动力学和血流动力学补偿机制(回顾以前文献)。红细胞2,3-二磷酸甘油酸的增加避免了血红蛋白-氧离解曲线右移，增加了组织供氧量。低数量的循环红细胞通过降低全血粘度降低全身血管阻力，而低血红蛋白则增强一氧化氮介导的血管扩张。由此导致的动脉血压下降导致压力感受器介导的神经激素激活，低输出量心衰亦是如此，增加交感神经和肾素血管紧张素活性而降低肾血流和肾小球滤过率，导致肾盐和水潴留，细胞外液和血浆体积随之扩大。

 

因此，对于左室功能正常的患者来说，严重贫血本身可能引起高输出量心衰综合症，改善患者的严重贫血将导致快速彻底的逆转高输出量心衰。虽然这些血流动力学和神经激素的反应是在严重贫血患者观察到的现象，目前尚不清楚这些机制为何也在射血分数保留型心衰（HFrEF）伴不太严重的贫血患者中运作。在治疗贫血前后，HFrEF患者的血流动力学和超声心动图研究还没有详细的报道。然而，当慢性肾脏病和中度贫血患者的血红蛋白由8.5 ~ 10 g/dL增加到14g /dL时，心脏输出量(7.0 ~ 6.6 ~ 5.2 L/min)和左心室功能下降(36% ~ 33% ~ 29%)与血红蛋白的增加成比例地逐渐减少。

 

因此，所有这些证据表明HFrEF患者血红蛋白的增加会增加全身血管阻力，增加LV后负荷，导致LVEF减少。这一系列事件可以解释血红蛋白与LVEF的反比关系，这也解释了为何纠正HFrEF患者的贫血不能改善预后。

 

贫血与预后的关联

贫血与HFrEF和HFpEF（保留的射血分数心衰）患者的死亡率和住院率的增加有独立的联系。3,7,8,31血红蛋白水平与死亡率的关系不是线性的，大多数增加的风险发生在低血红蛋白水平。一些研究报告了在正常人群和冠状动脉疾病、急性冠状动脉综合征或心衰患者中，血红蛋白和死亡率之间的j型关系。

观察到的死亡风险最低的血红蛋白范围是13---16 g / dL，血红蛋白浓度低于或高于这个范围死亡风险都会增加。因此，令人担忧的是，血红蛋白的过度增加可能与死亡率的增加有关。在对33项研究的荟萃分析中，共涉及>15万名心衰患者参与，贫血使死亡的相对风险增加了一倍。

在新发贫血的患者和随着时间的推移血红蛋白减少的患者中观察到类似的结果。此外，随着时间的推移，血红蛋白的自发增加和贫血的消退与更好的预后有关，类似于无贫血患者的预后。心力衰竭患者贫血和慢性肾脏疾病常并存。虽然贫血使HF患者的死亡风险增加了一倍，但在与慢性肾脏疾病共存的情况下，调整后的死亡风险进一步增加到1.5倍。然而，这些研究并没有解释清楚贫血到底是一种病程进展的媒介还是只是心衰严重程度的一个标志。