步入中医之门(35)

病案第二讲 足厥阴肝经病案精选评析(续)

 

 

病案五：附件炎性包块---气滞血瘀湿热内阻

陈某某，女，36岁，已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛，曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块，屡经中西医治疗，腹痛时轻时重，疗效不显。近半年来病势日重，月经量少。现月经已净2日，右侧少腹疼痛，黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦。

妇检：子宫后位常大、活动差，压痛（+）。附件：左侧（－），右侧可触及一约3cm×2cm大小包块，质软，压痛（++），B超探查：子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声，边界模糊，壁厚。提示：后侧附件炎性包块。

此为热郁血瘀，积久成症，治宜疏肝清热，活血消症。方用柴枳败酱汤加味：柴胡9g，枳实9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪术9g，败酱草30g，红藤15g，丹参15g，香附12g，牛膝9g，大黄9g，玄胡12g，乳没各15g，生水蛭6g，生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个月，共服药25剂，诸症消失。妇检：子宫后位常大，无压痛，右侧附件增粗无压痛，左侧附件（－）。“B超”复查：右侧附件未见异常。

(刘云鹏医案《江西中医药》1994年第4期)

评析：

《灵枢.经脉》：肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。《灵枢.经脉》载：肝足厥阴之脉-是动则病；腰痛不可俯仰，……妇人少腹肿”。盆腔炎性包块，属中医°癥瘕范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史常表现为：两少腹疼痛，按之明显，常伴腰痛，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。B超?±示可见炎性包块回声。因此，盆腔炎性包块临床表现与足厥阴肝经所病症状相一致，宜从足厥阴肝经论治。结合黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦，当为湿热内阻，气机不畅。一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块为久病入络，积瘀为症之象。

方用四逆散疏肝理气，加三棱、莪术、大黄、丹参、玄胡、乳没、生水蛭、生内金活血消症；予败酱草、红藤清热化湿；香附理气止痛。张锡纯曰：三棱、莪述非但以之消癥瘕也?，而水蛭善破冲任中之瘀?±，用其?°治妇女月经闭、癥瘕之证?±，又谓?°无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之，是以男子癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈?（《医学衷中参西录》）。此三味当谨记。临床所见也证明腰痛可从肝经论治，如男性前列腺炎、疝气，妇女附件炎、盆腔炎等疾病见腰骶胀痛、痛引少腹、脉弦均可从肝经论治。

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病案六 面唇水肿

王某．男性。23岁．农民。月余前始固婚姻不遂，郁郁戒疾．鞠脘满闷张痛。口苦、纳呆，便秘、面颊及口唇浮肿+新至口角糜烂，张口不能。首先后服用活血化瘀，利水及抗过敏中西药物无显效。诊见I面部浮肿．口唇肿甚，唇周色紫暗．口角糜烂渗水．舌质泼红．苔黄干，脉弦数。证属肝郁化火、脾胃蕴热。治宜疏肝解郁、清热泻火：?

柴胡12g、川芎log、香附15g、枳壳log、大黄9g、

黄连 、香椽12g、佛手12g、丹皮15g、紫草l2g、

栀子12g、防风9g、黄柏12g．

服药5剂。面唇肿胀明显减轻，大便通畅，胸脘满闷请失，后以本方为主加用苍术。薏米等渗湿收敛之品．调服半月。病获痊愈。

评析：

该病发于情志不遂．肝气郁结 气能载津行水，气郁则水湿停聚为肿。水停面唇，乃因“足厥阴肝之脉……其支者，从目系，下颊里，，环唇内”之故。肝郁日久导致淤血内结．故见唇周色紫暗，肝郁化热侵及脾胃，故胸脘满闷胀痛，湿热交结胃腑，腑气不通故便秘．口苦，纳呆。用柴胡琉肝散疏肝理气解郁为主．佐以清热泻水之大黄、黄连、黄柏、山栀及凉血活血之丹皮、紫草，使郁除气行则肿自消，郁解火泻则热自清。

病案七?突发性呃逆

患者，男，81岁。既往有冠心病、糖尿病史。于2004年5月4日入我院治疗。6月5日，患者在与家人争执后突发呃逆不止，伴右胁胀满，饮食难进，痛苦难当。经针灸治疗无效。舌淡黯，苔薄白，脉弦。此由肝气犯胃、胃失和降、胃气上逆所致。以延年半夏汤化裁：

半夏15g枳实各15g吴茱萸4g桔梗各7g生姜5g

槟榔20g鳖甲10 g生龙牡各30g

仅服1剂，呃逆即止，饮食如常。至患者8月16日出院未复发。

按：此呃逆一症，系由郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯胃、胃失和降、气逆上冲所致。辨证为肝气犯胃的要点有：1.病起郁怒；2.有胁肋胀满，肝经“布胁肋”也。治疗应以疏肝和胃、重镇降逆为法。延年半夏汤为《古令录验》方，载于《外台秘要》。由半夏、生姜、吴茱萸、鳖甲、槟榔、枳实、桔梗、前胡9味药组成。而延年半夏汤在组方用药上恰与该病病因病机及治则治法相符，故用之效如桴鼓。用于治疗心胃疼痛之证。

(张晓雷 延年半夏汤运用体会中国中医药信息杂志2006，12(2)：75)

病案10 厥阴气冲

患者，女性，52岁。47岁开始月经不调，至49岁经断。在这期间，伴随月经或前或后、或多或少、或数月不来，或一月再现。同时出现每日不管是夜寐，还是午睡，或是打盹片刻，只要一醒，睁目瞬间，自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。绝经之后，这一症状一直存在至今。舌质正常，舌苔薄白，脉象弦兼细。

北柴胡12g条黄芩6g 台党参8g生龙牡各3Og 肉桂心3g 

清半夏10g 云茯苓15g 远志肉10g炙甘草3g 大红枣5枚

凉水浸0.5h,煮沸，待水减半时汤成。3次／d、1次／夜间，温服。

疗效：服药3剂，数年之恙顿除。随访至今，未见复发。人寐则血归于肝，闭目则卫从睛明由外入里；人寤则血出于肝，睁目则卫从睛明由里布外。人之荣卫，虽由心肺所主，但由肝为之所调。更年期之时，天癸将竭，精血已亏，水不涵木，由之肝血不足，阳气偏亢，阳盛则热，热盛则灼，趁人寐醒睁目之时，循足厥阴经上扰，?°肝足厥阴之脉……循股阴……抵小腹……?±，故所过之处有一时性灼热之感，证见自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。欲清透此热，须从足厥阴转入足少阳而解；欲补益先天之肾精，须从后天中焦脾胃生化以完成；欲使神魂安宁，须用重镇祛痰之药。拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁调之。药证相符，故其效卓著。

(巩春良 循足厥阴经灼热1例)

病案十一?重症舌颤

2002年2月初，余随医疗组至门头沟区妙峰山镇为村民医疗服务。时见几人拥一老妪来诊。见其舌体外露，震颤不已，言语不清。细细问诊，老妪年七十有六，发病已三月有余，曾到市内多家大医院求治未果，头颅CT检查及颈颅多普勒检查未发现脑血管病灶，BP154／80mmHg，既往无高血压病史，心肺听诊均正常。据家人讲，发病之前曾生气郁闷，多日烦躁，不思饮食，甚至哭喊，血压也较前增高，后见舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，夜间稍好，纳少，食后又发，伴口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄。细查舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数。当时便按肝风内动断裁，拟镇肝熄风汤加

减。处方：

怀牛膝30g 生赭石30g先煎 生龙、牡各15g先煎

生龟板15g先煎 生白芍15g玄参15g天冬15g

天麻6g 柴胡6g 生麦芽9g 青蒿9g 甘草6g 

5剂，水煎服。另予天麻丸10袋，每日2次，1次1袋含服。患者依此法进5剂之后，病情明显好转，又自购5剂继服，半月后来院告知，已全然康复。2月28日来院复诊察患者确已痊愈，恐其年老、高年水亏，又宗原法加山萸肉6g，熟地30g，山药12g，5剂，水煎服，以巩固疗效。

(刘世兴，重症舌颤治验1则，北京中医杂志2003年4月第22卷第2期，41)

评析：《灵枢》曰∶“肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本”。患者病起郁怒，以致肝风内动，病发舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，兼见口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄，舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数，当为年老肝肾阴亏，水不涵本，复因郁怒，以致肝阳上亢，治当滋水涵木，镇肝熄风。镇肝熄风汤药合病机，故随手取效。