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第二十讲 知常达变（节选）
2．“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气 这个病人是个女性患者，48岁，形体肥胖，1993年 4月 8 日初诊：患者2年前患糖尿病，服用 D860等西药，血糖一直不能降至正常范围 刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢 ，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便人盂上雨浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖 1 6．2m mol／L，舌苔白腻，脉缓沉。证属湿 困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：
杏仁、佩兰、白豆蔻、厚朴各 6g，藿叶、梗各 4．5g，半夏 9g，白茯苓 12g，薏仁 15g。
服方 7剂 ，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共 28剂 ，查空腹血糖为 6.1m mol／L，停中药，
停用中药，继以D860维持，嘱其定期复查，随访 2年 ，空腹血糖一直控制在正常范围。
糖尿病 ，中医每归于“三消”证，治从肺、 脾、肾人手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻 ；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层，立法着 眼于 “湿”邪 ，用三仁汤宣 畅气机 ，分消湿浊 ， 加藿 、佩醒脾 ，药中病机 ，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载，《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发，采用“滋阴降火”的方法，是不能取效的。
3.肺痨咳血，先折其火，后滋其阴
肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时候，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当园机活法，不可胶执。
当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方？百合固金汤加减，后来院长就说，这病人血止不住，你来试试，重开付中药方。时诊患者形体消瘦，面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效？是因为虚火太旺，治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以复旧，于是我就开出这么个方来：
黄芩10g 黄连10g 生大黄10g
大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。 治病用药，既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说“运用之妙，存乎一心”。
同样，现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见，为什么？一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现在就很难见到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜辨证施治。
第二十一讲：留人治病
这“留人治病”并非目前受经济市场的影响，要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财，那是市场学的内容。这里要谈的是，在危重疾病中，要学会运用中医药知识，先如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。
临床上我们都会碰到这种情况，很多时候，患者病情危重，可能会出现西医尽其能，常常也无良策的状况，这个时候啊，作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”、这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响，放弃中医的治疗，实属留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重疾病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将病人就扔给西医西药，中医目前市场为什么丢失的这么快？这中现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力的抢救患者的生命。
如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气，正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。
上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能。《灵枢·邪客》:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《难经·十四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其在脉中。”若宗气大泄，则心、肺功能必衰，病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。
“有胃气则生，无胃气则死”，说的是中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。《灵枢·五味论》说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·五味论》“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说的是什么？说的是“人以水谷为本，”如若脾胃之气衰败，病人不能进食，必“半日气减，一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。
下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，《难经》云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。”“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。 第二十二讲 长期发热病案选讲 1.长期发热---治从湿温辨证 正复战汗而解 这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有？ 9vT9}a`*K|vS0 我就让他把病人带来，患者，男，26岁，初诊：2月前劳作大汗，冷水淋浴后发热、头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。 每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在38.5～39.6 C之间。刻诊：查T39．1℃。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。 此处的辨证，这个症状最易误导人，面容消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，看起颇似中气亏虚的证候，这是才上临床的时候易犯的错误，这几个症状在湿热困脾也最常见出现，如何鉴别？舌脉最为重要，舌红干，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁： 杏仁6g 白豆蔻6g 厚朴6g 法夏6g 草果6g 柴胡6g 薏苡仁15g 槟榔9g 黄芩12g 知母12g 日1剂，水煎服。 方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。 二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干、苔白厚而燥，查T39.5℃。 很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢？这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，一诊忽视气阴耗损，尽管合用达原饮为对证之方，但其中多苦温之品，使气阴受戕，湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。 凡治大病久病，顾气正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减： 西洋参9g 五味子9g 杏仁6g 白豆蔻6g 薏仁12g 枳壳10g 川石斛15g 麦冬15g 芦根18g 日1剂，水煎服。 仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪，减去淡渗之品意在避免气阴受劫。 三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下： 杏仁6g 白豆蔻6g 枳壳6g 淡竹叶6g 西洋参6g 通草6g 薏苡仁9g 大豆黄卷9g 川石斛12g 五味子12g 麦冬15g 芦根15g 日1剂，水煎服。 既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿、芳香化湿之力，以祛湿邪，故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。 4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干、少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用： 沙参12g 麦冬12g 石斛12g 佩兰6g 荷叶6g 藿叶梗各6g 芦根18g 7剂 水煎服。 最近网上又有人在说中医不科学，中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例，既西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗也未能获效，在经济极端拮据的情况下，改由中药治疗，整个治疗期间，完全是以中医的理论作指导进行辨证施治，未使用一片西药，也未进行输液，尽管治疗过程中有曲折，但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗？!我的经验是对于诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的病人，按照中医的理论进行辨证，常能取得较满意的临床疗效。我想学友们对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮，而是学好它、用好它，毕竟疗效是最具有说服力的。 4.久热不退，益气升阳，两剂而痊 在我们学习《内科学》或者《诊断学》的时候，书中都例举了每个证型的主证，次证和舌、脉。但是大家要注意，这些证型里的症状都是临床常见的，临床错综复杂，症状是千变万化，对于一些临床不常见的表现，就需要根据中医的基本理论加以分析了。不可按图索骥。 下面来看看一个病例。 某患者，女性，教师，35岁，病起受寒，发热，随即发热，在常德某人民医院治疗半月，经抗炎对症治疗发热不退，也未能确诊。患者十余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解，其后一直未发，所以患者就转来我院诊治。入院经检查，各项生化、物理检查未发现明显的异常，只好诊断为“发热查因”，经服用中药“银翘散”加减方，并结合西医抗炎10余日，病情依旧。 一日我值晚班，这病人来到我的值班室寻问病情，说实在的对“发热查因”一类西医无法查明病情的疾患，我是非常主张使用中药的，为什么？这类疾病尽管西医无法弄清，但根据四诊，中医很易找到症结所在，随证施治，常可获效。 于是细细的问诊，这患者说发病以来，每日下午3时开始发热，热势很快就到40℃,凌晨2左右汗出热退，热退则有虚脱之感，上午精神尚可，纳差，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。 这病人我当时就认为是个气虚发热了，主张使用补中益气汤加减治疗，那是我是个小医师，不好直接对别人的治疗方案提出意见，于是我就和我的导师谈我对这病人辨证用药的个人看法，他说：“明日我去看看这病人，果如你言，我来改方。”我的导师那时是大内科主任，他有这权。 第二天，导师看完这病人，起笔就真的开了个补中益气汤全方，另加白薇一味退虚热，结果如何，2剂热邪尽退！ 就上面的症状来说，大家可能很难判断出是个气虚发热证。别急我们来一起分析，首先这病人每日在下午3时开始发热，正是未土经气行脾胃之时，由夜到午，为阳气升腾之时段，正能抑邪，所以上午不发热。由午至夜阳气下潜，加上上午的活动，动则耗气，于是正气即不足，正不抗邪了，热就起来了。“少火生气，壮火食气”，发热之后，正气耗损，所以患者就有了虚脱欲死之感了。所以我就认为是气虚发热了。 大家再看看内科书上的气虚发热症状群，可能和这病人的表现相差甚远，不可以症状不类同就言这病人不是气虚发热，对于一些特殊表现类型的病人，要善于使用我们所学的中基知识，加以分析，古人云：古人说“运用之妙，存乎一心”。 辨证论治是中医治病的灵魂。抛弃辨证,泥守一方一药,机械套用某药某方,或单纯使用经药理研究证实具有某种作用的药物,都难以取得满意的临床疗效，要学会透过表面究其本质才能认识疾病,掌握其发展变化规律,在审证求机中做到知常达变、圆机活法,真正掌握中医辨证的实质和灵魂,然后方可做到采用正确的治疗方法。 络辨证医案精选评析----第一讲 肝经医案上 内科经络辨证精选病案评析 在所有辨证方法中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多为初学者重视，唯经络辨证最易被忽视，但其为临床提高技艺必须掌握的辨证方法，精择古今经络辨证医案与大家共同学习之。本讲拟分20讲，即十二经脉、奇经八脉每经评案一篇。 第一讲 足厥阴肝经病案评析 一 经络走向： 《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。” 本经自足大趾背侧外际（大敦）起始，向上沿着足背内侧到达内踝前一寸（中封）的部位，再向上在三阴交穴处与足太阴脾经和足少阴肾经相会，在内踝上八寸处交叉到足太阴脾经的后面，上至腘窝内缘（曲泉）沿着大腿内侧，分布于阴毛部位，绕过阴器（外生殖器），到达小腹，挟着胃的旁边，属于肝脏，联络胆腑，向上贯穿膈肌，分布在胁肋部，沿着喉咙的后边，向上进入鼻咽部，联系目系（眼与脑相连的组织），上出额部，与督脉会于巅顶。它的支脉，从目系下行到口颊里边，环绕唇内。它的另一条支脉从肝分出，贯穿膈肌，进入肺中，由此回复到手太阴肺经。 二 主病： 《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫（疒^贵）疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。” 本经发生病变，主要表现为腰痛，疝气，妇人少腹肿，咽干，面色灰暗，胸满，呕逆，飧泄，遗尿，癃闭等。 三 病案评析： 病案1呕吐---肝郁胃逆案 劳心太过，因得斯症。证见：腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。大便秘结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。 处方： 生赭石一两轧细 生山药一两 天冬一两 寸麦冬六钱去心 清半夏四钱水洗三次 碎竹茹三钱 生麦芽三钱 茵陈二钱 川续断二钱 生鸡内金二钱黄色的捣 甘草钱半 《医学衷中参西录》(河北人民出版社1974年第2版698～699) 评析：“足厥阴肝经……挟胃、属肝、络胆”。肝气主升，胃气主降。若肝气不降，则每挟胃气上逆。此案“乃肝气郁结，冲气上逆，更迫胃气不降也。”肝气不降，迫胃气上逆，冲脉上隶阳明胃经，故见腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。肝经“布胸肋”，肝以伸为用，郁则气滞，故“胁下胀痛”。胃气以下降为顺，顺则传送二便下行，今胃气逆，是以大便燥。治以舒肝理气，和胃安冲。 方用生赭石镇肝气上逆，降胃气以止呕；半夏、竹茹降胃安冲；胃喜湿恶燥，故以山药润胃补胃，可助胃气下降；用鸡内金取其能化瘀以止痛。方中生麦芽、茵陈、川断三味最难理解。肝以伸为用，镇肝之中必佐舒肝之品，生麦芽、茵陈能宣通肝气之郁结，川断顺达肝气上升之性，使镇肝无抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此为最应学习之处。 当参考镇肝熄风汤学习之。该方组成：牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子15克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4.5克。主治：用于肝风内动，头目晕眩，耳聋耳鸣，心中烦热，躁扰不宁，筋脉拘急，手足蠕动，脑中发热，面红如醉之证。是由于气血上冲所致，故用牛膝为主，以引血下行而治其标。然阳虚则阳亢，故辅以用龟板、杭芍滋阴养血，龙骨、牡蛎潜阳熄风，以治其本。若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，玄参、天冬以肃降肺气，肺胃之气行，则又可抑制肝阳之上僭作为兼制药。但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，故用川楝子、麦芽、茵陈清热疏肝，顺肝脏条达之性，自可趋于和平，甘草调和诸药作为引和药。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。 病案2白塞氏综合征---肝经湿热 陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用“土苓百合梅草汤”合“龙胆泻肝汤”加减： 土茯苓30g 忍冬藤30g 乌梅8g 生地20g 甘草20g 龙胆草6g 柴胡6g 炒栀10g 黄芩10g 川木通10g 车前子10g 泽泻10g 服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。 《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第一版，85～86) 评析:白塞氏综合症，又称眼、口、生殖器综合征。类似于《金匮要略》所述之“狐惑病”，该书以“甘草泻心汤”为正治。本病临床多为虚中挟实，阴阳不济，咎由湿热邪毒蕴结心肝脾经，下薰下迫所致。此案根据肝经经络走向，结合症、舌、脉，定位肝经，辨证为湿毒蕴结。 案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”患者嗜酒，以致湿热内蕴，湿热之邪循经上冲，故见双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡；循经下迫阴器，阴囊有散在小溃疡。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。 白塞氏综合征辨证属于心脾两经湿热者，可予甘草泻心汤；脾胃伏火者，宜予泻黄散；脾胃虚寒者，当厚土以敛火，予理中汤加减；阴虚火旺者，选三才封髓丹化裁，诸般治法，总当辨证。 病案3 阳痿---寒伤肝阳 石男，年届而不立，因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感****短缩，阳痿不举，阴部发凉，多方求治，服多种男性壮阳成药或100余副补肾壮阳中药半年未效。刻诊证见：少腹发凉，腰腿酸软，心情忧郁，舌淡苔薄白，脉沉带细弦。证属外寒伤及肝肾阳气，治以温肝散寒，补肾壮阳。 知蜂丸(花蜘蛛30只(微焙)、炙蜂房60g, 熟地黄90g,紫河车60g,仙灵脾60g,淡苁蓉60g)加吴茱萸30g、干姜30g 共研散，分40包，每日两次，用蜂蜜调成糊状，早晚各一次，嘱其夫妻分床，服完一剂，即愈，追访一年无复发。 评注：《灵枢》说足厥阴之脉“过阴器”，足厥阴之别“结于茎”，足厥阴之筋“结于阴器”，又云“阴器不用，起于内则不起，伤于寒则阴缩入”。本例属寒邪外袭，以致寒伤肝肾之阳，而致阳痿。故方以花蜘蛛、吴茱萸、干姜温散肝经寒邪，熟地黄、紫河车补肾精，仙灵脾、淡苁蓉、炙蜂房性柔之品壮肾阳。全方融温肝、补肾、壮阳于一炉，故收佳效。 方中花蜘蛛用法最值得学习，《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功最著。《新修本草》云露蜂房：“治主阴痿”，二者相伍，温阳散寒壮阳之功相得益彰，此系著名中医学家朱良春教授之临证心得。 花蜘蛛可于山林、果树处寻得，用沸水烫死后烘干即可入药。 病案4：头痛---厥阴寒浊上壅巅顶 杨某， 女，4o岁，1976年2月28日就诊。於去年11月10日卒然头顶痛， 有沉重感， 服藁本、羌活、防风， 则痛剧目眩； 服熟地黄、枸杞 山茱萸， 则痞闷呕恶； 服柴胡、川芎、白芷，则头痛如裂。近周胀痛难忍， 自觉头顶处如冷风吹， 呕吐清涎， 呃逆频作，纳差，神疲，大便稀， 日2次，小便清，舌质淡，苔白滑，脉细弦迟 证属厥阴寒浊，上壅巅顶，治宜暖肝降逆，化浊和中。用《医学见能》加味吴茱萸汤增损之： 吴茉萸6g 党参9g 茯苓9g 桂枝9g 法夏9g 代赭石l2g 白芍6g 沉香3g(后下) 麦芽9g 甘草3g 大枣3枚、生姜3片。 服6剂，头顶痛除，沉重及冷风吹状大减， 呕呃俱平，精神不振，纳食略增，面色少华，舌质淡，苔白滑，脉细弦缓，以原方去代赭石、沉香、法夏，加当归12克，进5剂而愈。 (彭述宪。头痛治肝医案八则，云南中医学院学报，1992，15(1)：38) 评按：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅，”肝脉与督脉会于巅顶，厥阴肝经寒浊之邪，循经上壅巅顶，清阳不展，脉络凝涩，则头顶作痛 《成方切用》说：“厥阴之脉夹胃，干呕吐沫，里寒内格也；厥阴之脉上巅，头痛寒气上逆也。 用加味吴茱萸汤去细辛，加代赭石平肝降逆、沉香温中降逆、麦芽舒肝健脾。二诊为寒邪未尽，气血已亏，去代赭石，法夏、沉香之沉降，加当归12克，补血养肝，病趋痊愈。 病案第二讲 足厥阴肝经病案精选评析(续) 病案五：附件炎性包块---气滞血瘀湿热内阻 陈某某，女，36岁，已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛，曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块，屡经中西医治疗，腹痛时轻时重，疗效不显。近半年来病势日重，月经量少。现月经已净2日，右侧少腹疼痛，黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦。 妇检：子宫后位常大、活动差，压痛（+）。附件：左侧（－），右侧可触及一约3cm×2cm大小包块，质软，压痛（++），B超探查：子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声，边界模糊，壁厚。提示：后侧附件炎性包块。 此为热郁血瘀，积久成症，治宜疏肝清热，活血消症。方用柴枳败酱汤加味：柴胡9g，枳实9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪术9g，败酱草30g，红藤15g，丹参15g，香附12g，牛膝9g，大黄9g，玄胡12g，乳没各15g，生水蛭6g，生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个月，共服药25剂，诸症消失。妇检：子宫后位常大，无压痛，右侧附件增粗无压痛，左侧附件（－）。“B超”复查：右侧附件未见异常。 (刘云鹏医案《江西中医药》1994年第4期) 评析： 《灵枢.经脉》：肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。《灵枢.经脉》载：肝足厥阴之脉-是动则病；腰痛不可俯仰，……妇人少腹肿”。盆腔炎性包块，属中医°癥瘕范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史常表现为：两少腹疼痛，按之明显，常伴腰痛，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。B超?±示可见炎性包块回声。因此，盆腔炎性包块临床表现与足厥阴肝经所病症状相一致，宜从足厥阴肝经论治。结合黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦，当为湿热内阻，气机不畅。一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块为久病入络，积瘀为症之象。 方用四逆散疏肝理气，加三棱、莪术、大黄、丹参、玄胡、乳没、生水蛭、生内金活血消症；予败酱草、红藤清热化湿；香附理气止痛。张锡纯曰：三棱、莪述非但以之消癥瘕也?，而水蛭善破冲任中之瘀?±，用其?°治妇女月经闭、癥瘕之证?±，又谓?°无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之，是以男子癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈?（《医学衷中参西录》）。此三味当谨记。临床所见也证明腰痛可从肝经论治，如男性前列腺炎、疝气，妇女附件炎、盆腔炎等疾病见腰骶胀痛、痛引少腹、脉弦均可从肝经论治。 病案六 面唇水肿 王某．男性。23岁．农民。月余前始固婚姻不遂，郁郁戒疾．鞠脘满闷张痛。口苦、纳呆，便秘、面颊及口唇浮肿+新至口角糜烂，张口不能。首先后服用活血化瘀，利水及抗过敏中西药物无显效。诊见I面部浮肿．口唇肿甚，唇周色紫暗．口角糜烂渗水．舌质泼红．苔黄干，脉弦数。证属肝郁化火、脾胃蕴热。治宜疏肝解郁、清热泻火：? 柴胡12g、川芎log、香附15g、枳壳log、大黄9g、 黄连 、香椽12g、佛手12g、丹皮15g、紫草l2g、 栀子12g、防风9g、黄柏12g． 服药5剂。面唇肿胀明显减轻，大便通畅，胸脘满闷请失，后以本方为主加用苍术。薏米等渗湿收敛之品．调服半月。病获痊愈。 评析： 该病发于情志不遂．肝气郁结 气能载津行水，气郁则水湿停聚为肿。水停面唇，乃因“足厥阴肝之脉……其支者，从目系，下颊里，，环唇内”之故。肝郁日久导致淤血内结．故见唇周色紫暗，肝郁化热侵及脾胃，故胸脘满闷胀痛，湿热交结胃腑，腑气不通故便秘．口苦，纳呆。用柴胡琉肝散疏肝理气解郁为主．佐以清热泻水之大黄、黄连、黄柏、山栀及凉血活血之丹皮、紫草，使郁除气行则肿自消，郁解火泻则热自清。 病案七?突发性呃逆 患者，男，81岁。既往有冠心病、糖尿病史。于2004年5月4日入我院治疗。6月5日，患者在与家人争执后突发呃逆不止，伴右胁胀满，饮食难进，痛苦难当。经针灸治疗无效。舌淡黯，苔薄白，脉弦。此由肝气犯胃、胃失和降、胃气上逆所致。以延年半夏汤化裁： 半夏15g枳实各15g吴茱萸4g桔梗各7g生姜5g 槟榔20g鳖甲10 g生龙牡各30g 仅服1剂，呃逆即止，饮食如常。至患者8月16日出院未复发。 按：此呃逆一症，系由郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯胃、胃失和降、气逆上冲所致。辨证为肝气犯胃的要点有：1.病起郁怒；2.有胁肋胀满，肝经“布胁肋”也。治疗应以疏肝和胃、重镇降逆为法。延年半夏汤为《古令录验》方，载于《外台秘要》。由半夏、生姜、吴茱萸、鳖甲、槟榔、枳实、桔梗、前胡9味药组成。而延年半夏汤在组方用药上恰与该病病因病机及治则治法相符，故用之效如桴鼓。用于治疗心胃疼痛之证。 (张晓雷 延年半夏汤运用体会中国中医药信息杂志2006，12(2)：75) 病案10 厥阴气冲 患者，女性，52岁。47岁开始月经不调，至49岁经断。在这期间，伴随月经或前或后、或多或少、或数月不来，或一月再现。同时出现每日不管是夜寐，还是午睡，或是打盹片刻，只要一醒，睁目瞬间，自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。绝经之后，这一症状一直存在至今。舌质正常，舌苔薄白，脉象弦兼细。 北柴胡12g条黄芩6g 台党参8g生龙牡各3Og 肉桂心3g 清半夏10g 云茯苓15g 远志肉10g炙甘草3g 大红枣5枚 凉水浸0.5h,煮沸，待水减半时汤成。3次／d、1次／夜间，温服。 疗效：服药3剂，数年之恙顿除。随访至今，未见复发。人寐则血归于肝，闭目则卫从睛明由外入里；人寤则血出于肝，睁目则卫从睛明由里布外。人之荣卫，虽由心肺所主，但由肝为之所调。更年期之时，天癸将竭，精血已亏，水不涵木，由之肝血不足，阳气偏亢，阳盛则热，热盛则灼，趁人寐醒睁目之时，循足厥阴经上扰，?°肝足厥阴之脉……循股阴……抵小腹……?±，故所过之处有一时性灼热之感，证见自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。欲清透此热，须从足厥阴转入足少阳而解；欲补益先天之肾精，须从后天中焦脾胃生化以完成；欲使神魂安宁，须用重镇祛痰之药。拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁调之。药证相符，故其效卓著。 (巩春良 循足厥阴经灼热1例) 病案十一?重症舌颤 2002年2月初，余随医疗组至门头沟区妙峰山镇为村民医疗服务。时见几人拥一老妪来诊。见其舌体外露，震颤不已，言语不清。细细问诊，老妪年七十有六，发病已三月有余，曾到市内多家大医院求治未果，头颅CT检查及颈颅多普勒检查未发现脑血管病灶，BP154／80mmHg，既往无高血压病史，心肺听诊均正常。据家人讲，发病之前曾生气郁闷，多日烦躁，不思饮食，甚至哭喊，血压也较前增高，后见舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，夜间稍好，纳少，食后又发，伴口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄。细查舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数。当时便按肝风内动断裁，拟镇肝熄风汤加 减。处方： 怀牛膝30g 生赭石30g先煎 生龙、牡各15g先煎 生龟板15g先煎 生白芍15g玄参15g天冬15g 天麻6g 柴胡6g 生麦芽9g 青蒿9g 甘草6g 5剂，水煎服。另予天麻丸10袋，每日2次，1次1袋含服。患者依此法进5剂之后，病情明显好转，又自购5剂继服，半月后来院告知，已全然康复。2月28日来院复诊察患者确已痊愈，恐其年老、高年水亏，又宗原法加山萸肉6g，熟地30g，山药12g，5剂，水煎服，以巩固疗效。 (刘世兴，重症舌颤治验1则，北京中医杂志2003年4月第22卷第2期，41) 评析：《灵枢》曰∶“肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本”。患者病起郁怒，以致肝风内动，病发舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，兼见口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄，舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数，当为年老肝肾阴亏，水不涵本，复因郁怒，以致肝阳上亢，治当滋水涵木，镇肝熄风。镇肝熄风汤药合病机，故随手取效。 第二讲 手少阴心经医案精选评析 经脉走向: 《灵枢.经脉》：心手少阴之脉,起于心中，出属心系，下膈，络小肠。 其支者：从心系，上挟咽，系目系。 其直者：复从心系，却上肺，下出腋下，下循内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。 该经起自心中，出来后归属于心系（心脏周围的组织），向下通过膈肌，联络小肠。其分支从心系向上夹着食道连于目；其直行主干又从心系上肺，向下斜出于腋下，沿上肢内侧后边，至肘中，沿前臂内侧后边，到手掌后豆骨突起处进入掌内后边，沿小指桡侧到达其末端。脉气由此与手太阳小肠经相连。 二 经脉主病 该经发生病变，主要表现为咽干，心痛，口渴，目黄，胸胁痛和上肢前边内侧本脉过处发冷，疼痛，手掌热痛等。 三 联系脏腑 心、心系、小肠、肺、目系、喉咙 第三讲 足少阳胆经医案精选评析 一? 经脉循行 1.正经 《灵枢?¤经脉》：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中。其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲、出三毛。 语译：足少阳胆经：从外眼角开始（瞳子髎），上行到额角（颔厌、悬颅、悬厘、曲鬓；会头维、和髎、角孙），下耳后（率谷、天冲、浮白、头窍阴、完骨、本神、阳白、头临泣、目窗、正营、承灵、脑空、风池），沿颈旁，行手少阳三焦经（经天容），至肩上退后，交出手少阳三焦经之后（会大椎，经肩井，会秉风），进入缺盆（锁骨上窝）。 它的支脉：从耳后进入耳中（会翳风），走耳前（听会、上关；会听宫、下关），至外眼角后；另一支脉：从外眼角分出，下向大迎，会合手少阳三焦经至眼下；下边盖过颊车（下颌角），下行颈部，会合于缺盆（锁骨上窝）。由此下向胸中，通过膈肌，络于肝，属于胆；沿胁里，出于气街（腹股沟动脉处）绕阴部毛际，横向进入髋关节部。 它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居髎环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、侠溪、足窍阴）。 它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥阴肝经。 2.络脉 《灵枢经脉》：足少阳之别，名曰光明。去踝五寸，别走厥阴，下络足跗。 语译：足少阳络脉，名光明。在距离外踝上五寸处分出，走向足厥阴经脉，向下联络足背。 3.经别 《灵枢?¤经别》：足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽，出颐颔（口角或口唇）中，散于面，系目系，合少阳于外眦也?±。 语译：足少阳经别，从足少阳胆经分出，绕过大腿前侧进入外阴部，同足厥阴经的经别会合，分支进入浮肋之间，沿着胸腔里，归属于胆，散布到肝脏，上贯心中，挟着食道，浅出于下颔中间，散布在面部，联系眼球后面通入颅腔，当外眦部与足少阳经脉会合。 面部循行在足少阳经别描述“散于面”，这在十四经脉(十二经脉加任、督脉)中唯一提到的散于面的经脉，对某些疾病的治疗辨证很有参考价值。 二 主病 足少阳胆病，口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，胁下肿、马刀、侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。 三 病案选评 病案1. 胆心综合征 陈某，女。56岁，1996年 3月 20日初诊。因反复发作右上腹疼痛半年余，伴心慌胸闷一月而就诊。 并伴见纳呆、恶心、大便干、尿黄。血WBC 12.6×l09／L， 中性0.80。心电图：窦性心率，T波改变。B超示慢性胆囊炎、胆结石。舌红、苔腻，脉弦。证属湿热内蕴。胆胃不和，热扰心神。治以清热利胆，和中安神。方用黄连温胆汤加减： 黄连3g 黄芩10g 生大黄10g 竹茹10g 枳实10g 姜半夏l0g 茯苓20g 金钱草30g炙鸡内金10g 炙远志l0g，陈皮10g 生甘草6g。 服上药5剂，右上腹痛 好转 。纳谷增 ，无恶心呕吐，无胸闷、心慌 ，大便 日行 l～2次。复查心电图正常。服药 15剂后，右上腹痛消失 。 (谈晓琴，黄连温胆汤临证举隅，江西中医药，2003,34(6)：33) 评析：胆心综合征是胆囊炎引起的心绞痛、心律失常及心电图缺血性改变等一系列心功能紊乱的症候群。人体是一个统一的整体，人体气血津液的运行脏腑器官的功能活动以及相互之间的联系和协调均通过经络系统的运输传导、联络调节的功能得以实现。胆与心通过经络相互依存。《灵枢 ·经别》记载：“足少阳之正……别者入季胁之问，循胸里属胆散之上肝贯心”。《灵枢 ·经脉》日：“胆足少 阳之脉?-以下胸中，贯膈……循胁里……其直者，从缺盆下腋 ，循胸 ，过季胁 。”胆与心关系密切。正如《遵生八笺·胆脏附肝总论》所述 ：“心主火，胆主水，火得水而灭，故胆大者心不惊；水盛火煎，故胆小者心常慎。”可见，只有胆的功能正常，疏泄调畅，精汁清净，心主血脉、主神明等功能才正常。反之，则导致心系疾病的发生。 四诊合参，察其舌红、苔腻 ，脉弦，为痰热之象。且心慌时出现纳呆、恶心、大便干等胃失和降之征，正属胆经痰热犯胃扰心，故黄连温胆汤加金钱草、鸡内金、大黄、远志等清痰湿化郁热，利胆和胃宁心。 病案2珠网膜下腔出血 王 某 ．女 ，59岁 1989年4月22日住院。7天前劳动时。突发头痛，项强，恶心呕吐，在某医院经脑脊液，CT检查诊为蛛网膜下腔出血。经降低颅内压、止血、抗感染等治疗，病情稳定。遂邀中医会诊 。证见精神淡漠，头晕而痛，颈项强直，时有呕吐。近3天来每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细。拟清胆化痰，和胃畅中。方选蒿苓清胆汤化裁治之： 青蒿20g 黄芩10g 竹茹10g 枳实10g 青黛10g 茯苓12g 葛根12g 柴胡12g 半夏8g 陈皮8g 滑石15g钩藤l4g 山羊角40g 服药 6剂，发热呕吐已止，大便巳解 ，头痛项强减轻，纳食、精神好转 。再进6剂，头痛、项强均除，已能坐起吃饭，四肢话动自如，再拟益气活血通络调理善后。 （姚松树，蒿芩清胆汤新用? 吉林中医药 1992,(4)：31） 评析：作者自注说本病系“郁怒伤及肝胆，郁而化热生痰，痰热内阻，气血瘀滞，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱有关” 。故“治疗本病多从清胆热化痰为基本治则，故选蒿芩清胆汤化裁治之”。 大部分读者看完可能还是不能完全理解辨证思路。若从经络辨证入手，则可明了的多。“每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细”，从脏腑辨证好胆热内蕴不难理解。但“头晕而痛，颈项强直”则不易明了，从学《伤寒论》我们就知道，项强多与太阳、阳明病有关，与少阳有何干系？“胆足少阳之脉，……上抵头角，下耳后，循颈……”，胆经痰热窜入经脉，同样也可见到头晕而痛、颈项强直了。故本案之辨证有其可取之处，方用蒿芩清胆汤清化胆经痰热，加钩藤、山羊角清热熄风，药证相符，取效便在意料之中。 |
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