尴尬的处方审核第一责任人！

------问药师团队解读新发布的《医疗机构处方审核规范》

昨天（7月10日），医疗圈发生了一件大事儿，有人出来给医院鄙视链中被公认为“找麻烦的”药师们撑腰了！

出来撑腰的是国家卫生健康委员会、国家中医药管理局办公室和中央军委后勤保障部办公厅，他们三个部门正式发布了联合制定的《医疗机构处方审核规范》国卫办医发【2018】 14号（下称《规范》）。

《规范》要求，所有医生开具的处方均应当经审核通过后才能进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。

《规范》明确，药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。

《规范》还明确，处方经药师审核后认为存在用药不适宜时，应当告知处方医生，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医生不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配。

上述规定看上去相当严格，看起来足够解答问药师平台上咨询者经常有的上述疑问，也足够保障今后患者的用药安全性和合理性。

但理想很丰满，现实很骨感。当我把问药师团队药师们的内部讨论的观点分享出来， 你就会发现，《规范》想要真正落地实施并执行，真正惠及到患者，还需要转变很多人的观念，提升很多人的能力，出台一系列的配套措施，还有很长的一段路要走。

 

第一：医生和医院管理者的观念需要转变

北京明德医院的贾月明药师观点分享：

看大家热烈地讨论处方审核，我也想说两句，其实，我是近几年才听说“处方前置审核”这个概念的。我觉得这应该是中国特有的叫法，因为从我一开始参加工作起（那是遥远的2004年，当时我就职于北京和睦家医院），就一直在做处方前置审核。

 

也就是说，医生开完处方后，必须经过我们药师审核后才能开始调配，发药等后续工作。和睦家一直遵循美国的标准，外籍医生很多，他们在自己的国家就认同药师对处方的审核行为，对药师很信任，在这里也对我们很信任，所以医生与药师的关系还比较融洽，我们提出的各种处方干预问题，他们都很配合。

 

反倒是那些中国籍的大咖级医生比较坚持已见，坦白讲就认为药师是找麻烦的。我们也是经过多年的磨合，才改掉某些医生的不合理用药习惯。

 

我现在管理北京明德医院的药房，给我的药师们立的首条规矩就是对不合理处方保持零容忍态度。不管医生是多大的腕儿，如果处方有明显用药不合理的地方，都必须修改。

 

前几天我还听某科主任跟我反馈，说有位医生说我们药师太多事儿了，有些用药问题太较真儿，但这个科主任立刻驳回去说，药师认真点是好事儿，我们医生才更安心。她跟我讲这件事的时候，我是很开心的。

 

在我们医院，药师审核处方的责任是得到院长和医务部全力支持和认可的。药师审核处方是天经地义的事。

 

我们医院每年3月份都会接受一次医疗质量安全大检查，2016年我刚开始管理明德医院药房的时候，检查组的一个评审委员问我们的处方点评工作（即：很多医院在每个月月底抽取几百张处方，从中找问题，然后总结讨论，改进，但是对于那些已经发出去的有问题的处方，患者药也吃了，针也打了，出现问题是没办法挽回的），我当时就坦白地跟她讲，我们没有像其他医院那样做事后的处方点评工作，我们都是在医生一开完处方就审核了，提前干预问题处方，及时拦截用药错误。

 

这个评审委员很认可我们的做法，所以从那以后每年来查都很满意，挑不出毛病。国家出台这个规范，从哪个方面看都是好事，强调药师的重要性，逐渐提高药师的认可度，也逼着那些专业知识比较欠缺的药师努力提高，因为，趋势就是这样，看看10多年前的台湾就知道了。

 

第二： 药师的能力需要提升

 

北京国际（SOS）救援中心的周彦菲药师观点分享： 

《规范》中明确处方审核按内容分为三部分的审核：合法性、规范性和适宜性。

 

前两部分容易通过规范细化规则，无论是通过信息系统审核还是药师手动审核都比较容易实现和操作。

 

但在适宜性部分，在目前药学路径（或用药路径）不完善的情况下，适宜性部分的审核规则比较欠缺，包括审方信息系统中的适宜性规则也较为单一，绝大多数都来自药品说明书和指南的简单比对，没有涉及到更多的患者个体化信息和参数，尤其是门诊的处方审核，因此，处方高通过率是建立在粗放型规则基础上的。

 

要想真正对适宜性进行充分审核，需要药师能对规则的完善作出贡献。在此之前，药师的人工审核至关重要。这对药师的专业能力要求非常之高，尤其是药师需要具备扎实的临床知识基础，这是个挑战。 

 

在我们高端国际诊所，医生和药师之间关系相对是融洽的，只要药师提出的处方意见是基于循证和患者临床实际的，医生都会接受，只是绝大多数时候，我们发现的问题还是局限在合法性和规范性方面，真正适宜性方面的问题还不多，这也是督促我们药师不断努力精进临床和药学专业知识的一个主要动力。

 

南京鼓楼医院的谢菡药师观点分享： 

《规范》中并没有明确药师权利的实操细则，所以不知道最后的落地实施会怎样。我们医院也已经成立了审方中心，目前所有拒绝处方调配的规则都是药师们自己制定的，刚开始实行的时候也遇到很多临床的问题，我们仍在不断地和临床磨合中。

 

第三：处方审核信息系统有待完善

 

南方医科大学南方医院郑萍药师观点分享： 

《规范》明确了在处方审核中，信息系统和审方药师之间的相互关系。信息系统是审方药师处方审核的必要工具，信息系统有利于提高审核的效率，审核的一致性，实现全部处方事前审核，审方药师也必须借助信息系统才能够有效获取患者的相关信息，为人工审方提供必要的信息支持。

 

同时，信息系统的审方规则是由药师，特别是临床药师，根据《医疗机构处方审核规范》规定的常用临床用药依据、循证用药依据以及医院相关药物管理制度等设立的。这决定了药师专业技术能力在处方审核中的绝对地位和作用。

 

审方规则应处于不断完善，不断更新的动态过程。这要求临床药师、审方药师必须不断地结合最新的循证用药依据以及本院的用药情况分析，总结处方审核中不合理处方现状，对审方规则，干预级别进行不断的更新和完善，这也是药师专业技术能力的最大体现，从而实现了处方审核的一个闭环管理。

 

所以医院药房引进的处方审核信息系统最好要有大数据分析、人工智能、自我学习的功能，这样才能及时发现问题，有利于用药调查和研究。

 

北京国际（SOS）救援中心的周彦菲药师观点分享： 

在目前“以药养医”的大环境下，医院内药师审核自己医院医生开的处方会存在方方面面的限制，审核空间非常有限，这就是为什么我们在问药师平台上可以看到来自各大医院的大量不合理处方的存在。未来，我个人比较看好第三方审核机构（例如问药师平台）进行处方审核，这样可以保证中立性和公正性。

 

美国波士顿医院张敏药师观点分享： 

我所从事的两个医院，审核处方模式都一样. 医院里的每个病区，都有一个自动药物分发机器，有着大概一百多种这个病区的常用药，这个系统是跟开写或审查处方系统相互联通的. 只有药的处方或医嘱通过药师的审查了，护士才可以在这个自动药物分发机器上拿到药，然后给病人用药。

 

如果遇到有问题的处方，药师会联系医生让他们改写。电子系统那边护士可以看到某些药正处于等待药师审查状态。有时候紧急，护士会直接联系负责这个病区的药师，这时候要跟护士解释处方有问题，让她等一下。通常情況下有问题的处方，及时跟护士沟通也佷重要。

 

第四：除了处方审核的角色，仍需明确药师指导患者用药的角色

 

美国Albertsons的社区药师卢梁楚怡观点分享：

要是国内能把社区药师发展起来，感觉会很棒，对于用药管理指导和咨询这一块儿，会是很大的弥补，也减轻医院药师的工作量，毕竟医院里取药的人多。况且真正有大问题的，还是要去医院了。但是常规问题，社区药师发挥的作用还是可以的。

 

北京世纪坛医院栗芳药师观点分享：

我带着学生在社区做老年用药的管理，老年患者用药问题还是挺大的，随意加量减量，随意加药，问题很多，医生也特别欢迎我们去，帮他们解决很多问题。

 

医改后推行分级诊疗，大量患者到社区开药，医生工作量很大，根本顾不上仔细审核患者的所有用药，特别是如果患者到多个医疗机构就诊的话。我也觉得社区这块儿，药师可以干很多事儿。

 

北京和睦家医院刘宁药师观点分享：

国内的病人不是不遵医嘱，而是在家自己吃药出现问题了，没有人可以及时帮他们解决问题。去大医院比较麻烦又觉得可能只是小问题不值当，就只能自己随意调整了。如果社区的药师能够发展起来，可以帮很多人解决这样的问题。

中国的临床药师绝大多数都在医院，只能覆盖医院住院的人群和很少一部分门诊患者，社区临床药学基本缺失。国内药师就是太缺了，所以可发挥作用的空间是巨大的。

 

综上所述，《规范》的发布彰显了政府职能部门更加重视药师对医嘱和处方审核的作用，重视患者的用药安全性和合理性。想要《规范》真正落地并实施，最需要转变的是医生和医院管理者的观念。同时，《规范》对药师提出了更高的资质要求和专业能力要求，药师们想要药学服务落地开展仍需要持续的努力和长期的坚持，但政府主管部门的支持必然会成为推动药学服务工作落实的强有力后盾。

另外，药师们目前仍然需要更新观念，突破现有束缚，大力开展“以患者为中心”的服务于各类疾病人群的药学服务模式，在实现自身价值的同时服务更多患者。

“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”，与每一位有专业、有态度、有温度的药师共勉。

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