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平衡的关节间隙，正常的髌骨运动轨迹和股骨假体的旋转，是全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）中恢复膝关节的正常运动功能的三个关键因素。当下，有两种主要的方法用于术中控制股骨假体的旋转：第一种是利用骨性标志来控制旋转，即测量截骨法（measured resection，MR）；第二种是“间隙平衡”技术（gap balancing，GB），如图1所示。“间隙平衡”技术往往被认为是难以重复的，而利用骨性标志来控制股骨侧假体的旋转则更为可靠，如股骨后髁轴线（posterior condylar axis，PCA），前后轴线（AP axis）和经股骨内外上髁轴线（trans epicondylar axis，TEA）。 有研究报道了“间隙平衡”技术容易导致内侧副韧带的过分松解和近端胫骨的内翻截骨，而这些都将导致股骨假体的内旋。因此，本实验研究“间隙平衡”技术中存在哪些独立因素影响着股骨假体的旋转；术中导航系统所测得的旋转角度与术后CT扫描所得的旋转角度有无差异。 图1 图中展示了可能导致股骨侧假体内旋的原因：A.对于内翻畸形的患者，需要适当地松解内侧软组织，这可以获得矩形的内外侧屈曲间隙，截骨线与经股骨内外上髁轴线平行；B.过度低松解内侧软组织，会导致股骨侧假体相对于经股骨内外上髁轴线内旋；C.疏忽大意的近端胫骨内翻截骨同样可以导致股骨侧假体内旋。 本研究共纳入712例首次进行的全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)，其中655例全膝关节置换术使用了导航系统（92.0%），最终纳入377例全膝关节置换术进行多因素分析，88例进行术后CT分析。纳入标准如下：1.对有症状的退行性骨关节炎患者，在导航系统引导下使用“间隙平衡”技术进行全膝关节置换术；2.需要进行内侧软组织松解的内翻或轻度外翻畸形；3.术前影像学诊断包含了CT扫描的患者。排除标准如下：1.没有进行计算机辅助手术的患者；2.进行了全膝关节置换翻修术的患者；3.术前没有进行合适的术前评估患者；4. 不需要进行内侧软组织松解的外翻畸形患者；4.应用全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎的患者。 手术方法：应用髌骨内侧入路，暴露膝关节后，清除内侧骨赘和清除内侧半月板。根据后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）和屈伸间隙平衡的情况来选择后交叉韧带替代型假体和后稳定型假体。术中应用导航系统的步骤如图2所示。术中的软组织松解顺序如图3所示。 图2 术中导航系统应用：A.定位髋关节、膝关节及踝关节中心，计算得出内外翻的角度（图中*标），然后进行胫骨侧截骨；B.在做股骨侧截骨准备时，通过导航系统对内外翻角度及股骨旋转角度进行探测，以期在屈伸关节时获得矩形内外侧间隙，股骨和胫骨旁的数字代表截骨的数量；C.在进行了股骨远端截骨后，前后位截骨意味着股骨远端的旋转角度，在图中的股骨侧假体相对后髁线有2°的外翻。 图3 术中软组织松解的顺序：第一步，切除内侧骨赘和松解半月板在内侧副韧带深层和后斜韧带的附着点；第二步，若此时软组织仍未能平衡，松解内侧副韧带浅层在胫骨的近端止点（位于鹅足上方）和半膜肌前臂；第三步，松解内侧副韧带浅层（位于鹅足下方）。
在控制了相关的混杂变量，如术前髋膝踝角度，胫骨冠状位截骨角度等，我们发现内侧软组织的松解程度是唯一与股骨侧假体内旋相关的因素。
因为过度的股骨侧假体内旋会导致髌股关节倾斜、半脱位甚至全脱位，所以股骨侧假体处于正确的旋转轴上至关重要。在我们这项研究中，最重要的发现是，在使用间隙平衡法进行全膝关节置换术时，内侧软组织的松解程度是唯一与股骨侧假体内旋相关的因素。我们发现在大范围松解内侧副韧带浅层（位于鹅足以下）时，几乎都会导致股骨侧假体内旋。一旦内侧副韧带浅层被松解了，股骨侧假体的内旋就无法挽回了，所以对于内侧副韧带的松解必须很小心的进行，尤其是进行至浅层时。 许多研究已经报告了内侧软组织松解与股骨胫骨关节内侧间隙的关系。在研究中，进行激进的内侧软组织松解时，内侧屈曲间隙是宽度增加最大的间室。我们的发现也与先前研究得出的结论一致，采用间隙平衡技术，以胫骨截骨平台作为参照进行股骨侧截骨时，往往容易发生股骨过度的内外旋。过分的内侧软组织松解时，会导致关节不稳，只能采用增厚的聚乙烯衬垫或者应用限制性假体来达到软组织平衡。 但是，增厚的聚乙烯衬垫或者应用限制性假体会带来更高的假体松动风险和关节线抬高，也会导致不均匀的受力分布和聚乙烯衬垫界面的早期磨损。Dennis的研究告诉我们，过度低进行胫骨内翻截骨（内翻截骨>3°）是导致股骨侧内旋的一个影响因素。在我们的研究中，我们并未发现冠状面胫骨截骨角度与股骨侧假体内旋有关，这可能与我们大部分病例的冠状面胫骨截骨角度都比较接近正常，我们并没有病例内外翻超过3°，我们认为导航系统辅助下截骨出现冠状面胫骨截骨内外翻角度超过3°的发生并不常见。 在我们认为术前冠状位和矢状位力线，后交叉韧带切除，胫骨截骨后冠状位角度和内侧软组织松解程度作为影响股骨侧假体内旋的潜在影响因子，并进行了仔细的评估。我们的研究发现，在使用间隙平衡技术进行全膝关节置换术时，内侧软组织松解程度是影响股骨侧假体内旋的唯一影响因子。为了避免股骨侧假体的内旋，我们推荐对内侧软组织松解技术仔细地分步进行，特别是针对浅层的内侧副韧带。因为一旦浅层的内侧副韧带被完全松解过后，我们很难再将前侧内侧副韧带重建。
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