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尽管每年脑动脉瘤只影响到相对少数的人群，但因动脉瘤破裂引发的高致残率及死亡率使其重要性不言而喻。在过去，动脉瘤通常只有在其破裂导致蛛网膜下腔出血后才被发现。然而现在，脑动脉瘤常常可以被因其他原因行无创性影像检查而检出。对于破裂的和很多未破裂的动脉瘤都推荐做处理，且目前有许多临床试验来源的切实证据支持这种做法。 在过去的30年里，颅内动脉瘤的血管内治疗方式发生了令人瞩目的变化。自1990年采用GDC到球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置，这些技术增加了可以通过血管内方法治疗的动脉瘤数目，并且使治疗变得更加安全、有效和实现完全的动脉瘤治愈。 ATENA（主要分析血管内治疗未破裂的颅内动脉瘤）试验，纳入了649名患者共1100个动脉瘤，是评价临床预后和血管内栓塞治疗（37%球囊辅助栓塞，8%支架辅助栓塞）风险的第一项前瞻性多中心研究。一个月的致残率和死亡率分别为1.7%和1.4%。三项随机试验评估了相比于裸铂金弹簧圈，涂层弹簧圈的应用减少了动脉瘤复发的风险。HELPS（纳入了499例患者，主要比较了Hydrogel涂层圈和裸圈）试验比较了未经治疗的动脉瘤患者（包括破裂和未破裂）以及应用水凝胶涂层弹簧圈和裸铂金弹簧圈治疗的患者。在应用水凝胶涂层弹簧圈治疗的患者中，复发降低了。但是，脑积水的比例增加了。此外，Cerecyte 弹簧圈实验（500例）和MAPS试验（626例）并没有显示出多聚物修饰弹簧圈相比金属螺圈在预防动脉瘤复发方面更有优势。 自最近一个颅内动脉瘤指南发布以来，最具影响力的技术革新就是血流导向装置。血流导向装置为腔内的支架状结构，用来重建动脉瘤处病变的载瘤动脉。几项大的血流导向装置方面的研究显示出了在治疗大型或巨大型难治性动脉瘤方面的显著疗效，这一类的动脉瘤用传统的血管内栓塞技术往往容易复发。PUFS试验显示出在主要终点（六个月的完全栓塞）的成功率为74%，有5.6%的同侧脑卒中或死亡的发生率，给这一类难治性动脉瘤带来了的希望。
FIAT是最近的一项随机试验，它比较了应用血流转向装置或最佳标准选择（保守观察、弹簧圈栓塞、应用支架和手术夹闭）治疗难治性动脉瘤患者的血管造影结果和临床转归。对于接受血流转向装置的非随机化患者给予一并登记。出于安全考虑，试验提前终止。75例接受了血流转向装置的患者中有12例（16%）在三个月之后出现死亡（n=8）或功能依赖（n=4），超出了预先设定的安全范围。随机接受血流转向装置组的38例患者中的5例（13%）及随机接受标准治疗组39例患者中的5例（12.8%）患者出现死亡或功能依赖。将3-12个月的血管造影随访的栓塞以及临床功能独立作为初期有效的试验结果，试验组并未达到这种预期假设：血流导向装置组38名患者16人未达标（42%），标准治疗组39人14人未达标（36%）。值得注意的是，颈动脉近段的动脉瘤致残及死亡率（n=50，8%）低于后循环动脉瘤（n=13，46.2%）。需要更多的随机临床实验来证实血流导向装置在颅内动脉瘤治疗中的作用。尽管血管内治疗的选择已经非常普及，但目前的临床实验仍未解答未破裂、无症状动脉瘤到底是需要观察或者治疗这一问题。TEAM是一项对比栓塞和保守治疗未破裂动脉瘤的前瞻性随机临床试验，目标是研究血管内治疗颅内动脉瘤来防止蛛网膜下腔出血的安全性和有效性。这项试验于2009年因入组患者太少（80例）而终止。
在没有前瞻性临床试验来比较颅内动脉瘤采取干预亦或保守治疗的情况下，诸如颅内未破裂动脉瘤治疗评分等可作为该类患者的选择指导，这个模型评分包括了人种、高血压、年龄、动脉瘤大小、早期蛛网膜下腔出血史、位置等，这有助于预测未来出血的风险。 颅内动脉瘤引发的蛛网膜下腔出血会显著增加患者的致死致残率。再破裂的风险于蛛网膜下腔出血之后第一天最高（4%），在其后的一个月内每天1%~2%。出血后保守治疗的动脉瘤再出血的风险第一个月内为20%-30%，之后的年出血率约为3%。动脉瘤的再破裂与67%的死亡率有关。所以，破裂动脉瘤需要尽早的治疗来防止再破裂。对于蛛网膜下腔出血和破裂动脉瘤的综合治疗推荐已经发表。
两项临床实验证实，相比于开颅手术夹闭，血管内栓塞治疗能改善患者的临床预后。在这两项临床试验中，相比于开颅手术夹闭，栓塞治疗能降低患者一年的死亡和功能依赖率。
ISAT是一个里程碑式的国际多中心随机临床实验，该实验评估了被医生认为既可以做血管内栓塞又可以做外科手术夹闭的破裂动脉瘤患者。该试验拟录入2500名患者，但对2143名患者进行中期分析后，指导委员会中止了该项试验。分配至血管内治疗组的患者中，一年的功能依赖和死亡率为24%，而分配至手术夹闭组的患者这一数据为31%（190/801，23.7% Vs 243/793，30.6%，p=0.0019）. 继续对这些英国和非英国患者进行长期研究，平均随访时间9年。栓塞组治疗患者的再出血风险较手术夹闭组增加了，但这种增加的风险很小（栓塞组中8447人年中的10例比开颅夹闭组中8177人年中的3例）。这等同于栓塞组患者年再出血率为0.1%，夹闭组患者年再出血率为0.03%。
ISAT研究中，经过长期的随访，栓塞组五年和十年的死亡率较开颅夹闭组低。最近的ISAT患者研究提示，尽管功能依赖的增加率在两组间没有差异，但开颅夹闭组的死亡和功能依赖率相对于血管内治疗组更高。尽管血管内治疗组再发作蛛网膜下腔出血的风险少量增加，但血管内治疗组十年的无残疾生存率较开颅夹闭组高（OR值=1.34，95%CI：1.01-1.67）。
BRAT研究是一项交替使用夹闭和栓塞策略治疗蛛网膜下腔出血患者的随机试验。725名经过筛选的患者中，500名符合条件的患者，被前瞻性交替地分组至夹闭组（n=238）或栓塞组（n=233）。允许穿插，但主要结果取决于依据治疗意向分组的初始治疗。一年后夹闭组的不良预后（mRS>2）要高于栓塞组（33.7% Vs 23%; OR值=1.68，95% CI： 1.08–2.61，P=0.02）。
被分配到栓塞组的患者，199人中的124人（62.3%）适合行血管内栓塞治疗。经历了从栓塞到夹闭治疗的患者，其效果劣于直接分配至栓塞组的患者，但不劣于夹闭组患者。
BRAT研究6年的结果显示出在栓塞及夹闭组患者的不良结局（定义为mRS＞2）无显著性差异（57/162 [35%] Vs 72 /174 [41%]; P=0.24）。后循环的结果支持栓塞治疗。夹闭组的再治疗率低于栓塞组。该研究的缺点在于其不足以评估临床预后，且前后循环动脉瘤的临床转归评价属于事后分析。 动脉瘤，尤其是未破裂动脉瘤的一般治疗中，一项重要而艰难的选择仍然徘徊于外科手术夹闭亦还是血管内动脉瘤栓塞。实际上，这种选择不仅取决于病人和动脉瘤特征，还取决于当地的经验以及患者的倾向。在过去的20年里，通过血管内手段治疗的动脉瘤比例逐渐上升。2012年的美国，约60%的破裂动脉瘤和70%的未破裂动脉瘤接受了血管内栓塞治疗。有两项正在进行的重要的前瞻性临床实验来比较这些治疗的临床转归。
CURES研究（加拿大）是一项对比手术夹闭和血管内治疗未破裂动脉瘤的随机临床试验。主要的治疗终点由以下情况构成：应用最初的治疗方案未能实现动脉瘤闭塞、囊性动脉瘤的主体残余或复发、治疗后一年内的再出血。国际性的研究将会从致死率、致残率及临床疗效方面解答哪种策略能带来最好的临床转归。
ISAT Ⅱ是一项实用的多中心随机试验，比较了分配给栓塞组或夹闭组的非ISAT的蛛网膜下腔出血患者的临床转归。和ISAT类似，其主要终点是一年的不良临床转归（定义为mRS＞2）发生率。次要终点是1年主体复发的出现。计划入组1896名患者（每组862人，外加10%流失）来证实栓塞和夹闭之间的显著性差异。夹闭组和栓塞组不良临床转归的发生率分别设定为23%和30%。这个试验牵涉到全球50多个中心，计划约12年时间完成。
新的血管内治疗装置正在研发，并且已报道了治疗少量病例的初步结果。包括囊内网状装置、为宽颈的分叉处动脉瘤设计的改良支架装置等。这些产品有望能改善治疗难治性宽颈动脉瘤的安全性和临床疗效。 1 对未破裂脑动脉瘤实施血管内治疗来预防蛛网膜下腔出血是合理的。拟进行血管内治疗的未破裂颅内动脉瘤患者，应当被告知血管内治疗和外科手术夹闭治疗以及医疗管理、影像随访的风险和获益。
2 非创伤性蛛网膜下腔出血患者应当进行即刻的血管影像检查来明确出血的原因。CTA也许是首选的血管影像检查，并且常常足够用以临床决策。如果CTA不能确定或不能够显示出血的原因，DSA仍然是血管影像检查的金标准。
3 对于既可以血管内栓塞治疗，又可以外科手术夹闭的颅内破裂动脉瘤，首先推荐血管内栓塞治疗。
4 对于精心选择的病例，腔内的血流导向装置可以作为弹簧圈栓塞的备选方案。但现在对大多数动脉瘤来讲，没有足够的证据来推荐其作为治疗策略。应当严格遵守FDA对其使用说明，直到新的试验数据能逐步证实其相对于现有的技术在安全性和疗效方面的提高。
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