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脑动脉瘤的治疗 Treatment of cerebral aneurysms “蛛网膜下腔出血”通常是个具有很高死亡率和致残率的、灾难性的事件。 大部分“自发性蛛网膜下腔出血”是由颅内囊性动脉瘤破裂所引起。在大多数情况下，动脉瘤的存在是没有被怀疑的，直到“蛛网膜下腔出血”突然发生。 “动脉瘤性蛛网膜下腔出血”发生之后，患者将面临重大的再出血危险: 在第一个24小时内，3%～4%的患者会再次出血；在第一个月内，1%～2%的患者会再次出血。再出血后，患者的死亡率大约为70%。 “修复动脉瘤”是唯一有效的“预防再次出血”的方法。 “外科手术”和“血管内技术”都可用于动脉瘤的修复。 在许多情况下，解剖因素，例如动脉瘤的大小、位置以及其他形态特征决定了哪一种方法最适合于患者。 外科手术修复动脉瘤 “暂时夹闭”可用于为了安全的暴露动脉瘤瘤颈的场合，可以通过传统的腔外动脉瘤夹放置或用血管内球囊来实现，但并不能明显预防并发症。 “术中血管造影”有助于准确的动脉瘤夹放置，还可有助于确认动脉瘤夹闭后的载瘤动脉是否通畅以及动脉瘤是否已经闭塞，使得必要时可以立即重置动脉瘤夹的位置；需要重置动脉瘤夹的情况可见于10% 的患者。 “术中低温”并不能改善颅内动脉瘤夹闭术后患者的“神经系统结果”。 手术中应避免持续很久的低血压。 “外科治疗动脉瘤”的相关风险包括新的或更严重的、由脑牵拉、暂时性动脉阻断和术中出血引起的“神经功能缺损”。 在“脑动脉瘤治疗后再破裂（CARAT）”的研究中，711例动脉瘤夹闭中的19%患者在手术中发生了动脉瘤破裂，这些术中破裂的患者和围手术期的死亡和致残明显相关。 另一组涉及143例的回顾性的动脉瘤夹闭治疗研究发现，有29%的患者出现了和手术操作有关的并发症，尽管其中76%的患者恢复良好。 管内介入治疗 上世纪90年代初期，“Guglielmi 电解可脱弹簧圈系统”开始用于临床：将“铂制的弹簧圈”填塞入动脉瘤腔内，局部的血栓得以围绕弹簧圈而形成，动脉瘤的囊腔从而得以消除。 手术通常在局麻下就可以进行，并非总在全麻下完成。 “经血管弹簧圈栓塞动脉瘤”的并发症包括血栓栓塞和术中动脉瘤破裂。与“未破裂动脉瘤”的血管内治疗相比，这两种并发症更常见于“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”采用“血管内治疗”的场合。 一组临床研究结果认为，采用血管内治疗，则“血栓栓塞”的发生率是12.5%，且＞10mm的动脉瘤和瘤颈＞4mm的动脉瘤更容易发生此种并发症。 虽然仅有未证实的益处，大多数中心的医师为了减少后遗症，都在采用一些肝素和/或抗血小板疗法的联合使用。一个大样本的研究结果显示，尽管在栓塞当中使用了肝素和阿司匹林，仍旧有9.3%的患者发生了血栓栓塞事件。 在“脑动脉瘤治疗后再破裂（CARAT）”研究中，有5%的299例“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者在栓塞当中发生了动脉瘤破裂。与无破裂组的患者相比，操作当中有动脉瘤破裂患者的围手术期死亡或残疾的可能性更高(34%对17%)。 其他的研究也显示了类似的4～5%术中动脉瘤破裂率。在不同的报道中，经常被提及的引起这种并发症的危险因素有：小的动脉瘤，大脑中动脉处的动脉瘤，破裂与未破裂状态，以及高血压。如果发生术中破裂，接受抗凝或抗血小板治疗的患者可能需要逆转这些治疗的效应。 研究表明，经过“弹簧圈栓塞的动脉瘤”似乎也比“已经外科夹闭的动脉瘤”更容易复发，且容易需要“额外的治疗”。 血管内治疗的新技术 脑动脉瘤的血管内治疗技术正在飞速发展。正在研究中的新技术包括支架辅助栓塞、球囊辅助线栓塞、血流导向和扰流器，以及包括液体在内新的栓塞材料的出现，均提供了动脉瘤治疗的前景，以前被认为不适合治疗的动脉瘤在将来可能也是可以治疗的。 具体推荐 ①外科手术夹闭和血管内弹簧圈栓塞是最常用的、治疗动脉瘤的技术。很多情况下，解剖因素，例如，动脉瘤的大小、位置、形态特点决定了哪种方法对患者最适合。 ②脑动脉瘤破裂后表现为“蛛网膜下腔出血”的患者，在出血后的第1天和出血后的数小时内具有很高的危险会再次出血，再次出血后，患者的死亡率和致残率都会增高。 ③已破裂颅内动脉瘤的治疗时机和方法，需要由有经验的临床医师，依据患者的神经功能和临床状态、现有的外科夹闭和血管内操作技巧，以及动脉瘤的解剖特点来确定。 对于较轻的“动脉瘤性蛛网膜下腔出血” (Hunt & Hess I～Ⅱ级)患者，我们建议给予早期修复治疗（24～72小时内）(Grade 2C) 。与外科手术夹闭相比，那些接受了血管内治疗的动脉瘤患者显现出了更好的短期效果。 针对严重的“动脉瘤性蛛网膜下腔出血” (Hunt & Hess IV ～ V级)患者，最适的治疗时机和方法尚无定论。患者总的预后很差，与患者家属充分沟通后，治疗决定应当是个体化的。 ④≥7～10 mm、无症状的动脉瘤强烈建议给予治疗，需要将患者的年龄、伴随的内科与神经系统状况和治疗的相对危险。 ⑤尽管动脉瘤得到了治疗，此类“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者仍然有持久的、再次“蛛网膜下腔出血”的危险，此类患者需要终生的随访评估。 |
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