9种腹膜后肿瘤及肿瘤样病变的CT表现

（一）CT检查的意义及局限性

CT检查不像B超那样受肠道气体、骨骼及脂肪的影响，腹膜后和盆腹膜外间隙丰富的脂肪反而更适合CT检查，所以CT已成为腹膜后肿瘤最主要、最有用的影像学检查方法。目前广泛应用的螺旋CT分辨率高，图像清晰，直径50px以上的腹膜后肿瘤80％～90％可被CT发现，并准确显示肿瘤的部位、大小、形态、数目、密度、边界等特征，能明确显示肿瘤周围脏器、血管的移位情况及腹膜后淋巴结肿大情况。必要时可以应用对比剂充填肠腔、尿道和血管，对于判断腹膜后肿瘤的特征、分析肿瘤来源，术前协助制定手术方案有较强可靠性。由于许多腹膜后恶性肿瘤不能完全切除，且有较高的术后复发率，所以这些病人需要治疗后追随观察。CT是一种较好的可选择影像方法，对于腹膜后肿瘤术后病人的随访，CT已被列入常规检查项目。CT尚可观察腹膜后肿瘤对非手术治疗的反应和有无复发。

多数学者认为，仅根据影像表现很少能诊断腹膜后肿瘤的良恶性，但根据我院多年的经验，腹膜后恶性肿瘤在影像学上可有所提示，如侵犯邻近结构或存在远处转移。肿瘤内有坏死者多见于恶性肿瘤，病变的血供情况也有助于良恶性鉴别。当然，缺少恶性肿瘤的征象并不就是腹膜后良性肿瘤，有时恶性肿瘤也可边界清楚，还可有假包膜。大小对良恶性肿瘤的判断并非可靠的指标。

CT在判断腹膜后肿瘤起源方面有价值。虽然肿瘤位于腹膜后，但长到一定程度均向腹膜腔突入，甚至占据腹盆腔大部，判断其腹膜后起源还是腹腔起源尚须密切结合临床。腹膜后肿瘤累及腹膜后脏器者可类似该脏器的原发瘤，而腹膜后脏器的肿瘤有时也类似腹膜后肿瘤，一般而言，腹膜后脏器肿瘤较腹膜后肿瘤发现早。尽管如此，腹膜后肿瘤仍难与起源于诸如肾上腺、肾脏和胰腺的肿瘤从CT上进行鉴别。

近年有一些文献报道CT引导下行腹膜后肿瘤穿刺，可对多数肿瘤做出组织学诊断，但我们认为该法费用贵、操做复杂，临床医生术前即使没有病理诊断也要进行手术切除或探查。所以该项检查意义不大。

另外，当腹膜后脂肪较少或肿瘤与邻近组织无分界，且密度接近时，CT诊断价值受限。除腹膜后肿瘤外，CT对腹膜后邻近脏器的继发改变亦能清晰显示，如梗阻、移位、变形等。但CT对肿瘤侵犯邻近脏器程度的判断不满意，我们经常遇到术前CT片显示肿瘤与邻近脏器尚存间隙，而术中已见浸润，或术前CT显示肿瘤与邻近脏器已紧密相连，而术中较易分离的情况。

（二）各类型腹膜后肿瘤及肿瘤样病变的CT表现

如前所述，仅根据CT片很难判断腹膜后肿瘤的起源，除少数肿瘤在CT上有特殊表现外，大多数肿瘤无特殊表现，CT判断腹膜后肿瘤组织学类型尚较困难。当然，经验愈丰富者判断准确率愈高。

1．脂肪瘤与脂肪肉瘤  脂肪瘤CT值与正常脂肪一样，有包膜，其内部结构一般较均匀，偶尔内部可见细的分隔或条状纤维组织，这些特点可用于区分脂肪瘤和分化较好的脂肪肉瘤。脂肪肉瘤密度多不均匀。脂肪瘤样型脂肪肉瘤密度与正常脂肪接近，黏液性脂肪肉瘤的密度在正常脂肪和肌肉之间，多形性脂肪肉瘤的密度则与肌肉相近，与其它软组织肿瘤难以区分。CT片上有时见不到肿瘤与周围正常脂肪组织的间限。脂肪肉瘤内可出现钙化。增强扫描时，脂肪瘤样型脂肪肉瘤多无强化，而黏液性及多形性脂肪肉瘤可有强化。

2．平滑肌肉瘤  腹膜后平滑肌瘤罕见，而平滑肌肉瘤通常表现为大的软组织肿块，常有不规则坏死和囊性变。实性平滑肌肉瘤血供丰富，增强扫描时可有明显强化。钙化少见。

3．畸胎瘤  腹膜后畸胎瘤多为良性，含有多种组织成分，CT上表现为不同组织的混杂密度，可含脂肪、骨骼、牙齿及液性成分。即使是良性畸胎瘤，亦可与周围组织有紧密粘连，尤其在骶前畸胎瘤时更突出。

4．神经鞘瘤与神经纤维瘤  神经纤维瘤病为多发，其它良性神经源性肿瘤则多为单发。在影像学上，神经鞘瘤与神经纤维瘤有共同的特点，不易区分。CT片上它们多表现为圆形或卵圆形肿块，清、边缘光滑、密度稍低于肌肉。当CT显示其密度接近囊样时，可配合超声协助诊断。如神经鞘瘤及神经纤维瘤内部出现囊性变时，可考虑有恶性的可能，尤其在神经纤维瘤病的患者。

5．副神经节瘤  亦称肾上腺外的嗜铬细胞瘤，腹膜后是该病最常见部位。副神经节瘤亦分有功能型和无功能型。CT表现为主动脉旁界限清楚的肿块，血供丰富，内部可见坏死、钙化。增强扫描有强化，可清晰显示病变。

6．恶性纤维组织细胞瘤  本肿瘤血供丰富，偶可有钙化，为软组织密度肿块。腹膜后恶性纤维组织细胞瘤多具有侵袭性，术后易复发。

7．腹膜后囊肿  腹膜后囊肿可为单纯性、淋巴源性、血管源性，CT表现为边缘光滑，壁薄，圆形或椭圆形。囊内多呈水样密度，但有时囊内因化学成分不同可出现高密度，易与实性肿瘤相混淆。

8．腹膜后纤维化  本书讨论无腹膜后病变的腹膜后纤维化，即特发性腹膜后纤维化，病因不明，亦可能与药物有关。CT可显示病变多在腹膜后中央，呈斑块状，厚度2～125px，从肾血管平面至盆腔，包绕腹膜后血管和输尿管，导致管腔狭窄，但不侵入管腔。由于其密度与肌肉接近，易与周围脂肪区分。病变增强明显，有时不易与腹膜后肿大淋巴结鉴别。

9．腹膜后淋巴瘤  对腹膜后淋巴瘤而言，CT既可容易地显示腹膜后淋巴结，也可评价腹部器官和其它部位的淋巴结。在淋巴瘤分期上具有重要意义。腹膜后正常淋巴结通常在CT上表现为3～10mm软组织影，周围有脂肪，若腹部孤立淋巴结大于20mm则肯定为异常，介于10～15mm者为可疑。腹膜后多个淋巴结聚集，即使未超过正常大小范围，亦应怀疑为异常。当然，正常大小的淋巴结亦不能排除腹膜后淋巴瘤。

腹膜后淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，早期侵犯腹膜后器官者较霍奇金淋巴瘤多见，且首先累及主动脉旁淋巴结，如腹主动脉旁淋巴结未被侵及，则肝、脾、肠系膜淋巴结和骨髓受侵犯的可能性低，反之亦然。另外，弥漫性与结节性非霍奇金淋巴瘤CT表现亦不同，前者仅25%累及腹主动脉旁淋巴结，后者则70%累及上述淋巴结。

腹膜后淋巴瘤除表现为淋巴结增大、融合外，尚可出现坏死、液化。CT尚可用于淋巴瘤放、化疗后的监测，但难以显示淋巴瘤的内在结构。

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《腹膜后肿瘤》一书

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