高飞主任讲伤寒（二）

心病的治疗（1）

我再简单的介绍心病的一些基本概念，虽然大家都熟悉，但是我把那些我认为要点再给大家复习一下。《内径》说：“心为君主之官，五脏六腑之大主也，神明之所使也”。就是心在《内经》里处在一个非常高的地位。为什么呢？那就是说和它的功能是分不开的。它一个是主血脉的问题，一身脏腑经络四肢百骸都靠它的濡养；另外它主神明，它是个精神思维活动的中枢。现在人说脑为元神之腑，从李时珍时就这么说。也有人提出脑病学，但是中医的传统，它脑是一个七恒之腑，所以虽然脑是御元神的，而心为主之，心和脑的关系这样理解比较好。有的人专门建立一个脑病学。它脑病学你治什么？心病学中医有养心，活血通脉，中医确实有一套办法。治脑病嘛，你提出来也可以，但是有很多心神的问题，那中医习惯上你像失眠、健忘，也还是按心来治疗，养心安神等等。所以它的关系，脑是藏着元神的，但是心是主宰这个神的，这样比较合适。另外在《内经》当中对心病的一些情况还有具体的辩证。你比如说真心痛像现在的心绞痛、心肌梗死，这都有些描述。而且《内径》还有一个特点，它就是五脏分证，就是把每一个病和不同的脏腑联系起来。你比如说心痛，它就有胃心痛、肾心痛、肝心痛、脾心痛等等，它和五脏相关吗。你比如说胃心痛，有些病人心脏不好，他表现在胃脘这个疼痛胀闷为主的话，你就要心胃同治；这样说就可以考虑丹参饮这一类药；有些人情绪不好，一生气，他胸胁也痛那是肝心痛，那就是在疏肝的基础上，治疗心痛。不是像咱们说的，一说心痛就是活血通脉，不是那么简单的问题。而且张仲景在《伤寒杂病论》对有些心病讲的就非常具体了，比如心悸呀，讲得比较具体。《金贵要略》也有两个专篇两个讲心病，一个讲血脉病的，而且瓜蒌薤白汤那是治疗胸痹的一些经典的方子，后世也是经常用的，这是刚才讲的心病的原因。

那么心病它有什么特点呢？它是阳中之太阳，五行属火，通于夏气，主全身之血脉，为五脏六腑之大主，其华开窍于舌，与小肠相表里，它这个大家都知道。所以它的表现呢，主要表现在心脏发生疾病，它是表现主血脉的功能失常。再一个就是藏神的功能失常，主要表现在这几个方面，那么它血脉失常的话，它就分虚实不同的变化，你比如说虚的话，它不能充养于脉，心脏失养的话，就出现心悸面色不华等等。心血瘀阻的话就出现胸痛，唇舌暗紫之类的。其它神志主要是心神失养的问题；还有一个是心神被扰的问题。失养的话，气血不足了；被扰的话，也可能是痰火等等的问题，所以这两类不能截然分开，正常是同时出现的，血脉失常和藏神的功能失常是同时存在的。它另外一个发病特点呢，就是考虑到它的一个，这个可能一般人比较重视。就心呀，它是阳中之太阳，要重视它的阳气。《灵枢》说了：“心为阳中之太阳”。所以说阳中之太阳这是心的一个基本特性，在治疗上要记住这个特点。下面我们结合病例再讲。就是心脏是属火的，通于夏气，所以有的火太旺的话，它就表现出好多火热为病。《病机十几条》讲了很多火的证，就是这些方面，诸痛痒疮皆属于心。但是心的阳气不足，下焦的水寒之邪就容易上凌心阳，造成水气凌心等等，这个也是很重要。所以在临床上要注意心为阳中之太阳这个特点。主血脉主神智大家都知道，那么主阳好像有些人不是特别重视。它的发病部位，一个是心胸的部位，心悸、心烦、气短等等，心痛啊，虚里动悸，这都是它的发病部位，往往是一个心胸的症状，一个血脉的症状通，过脉搏可以反应；再一个舌面的症状，为什么心主血脉，其华在面，开窍于舌？所以心病容易在舌像和面色上反应出来；再者就四肢末梢的情况，它和气血的充养是有关系的，这个简单的概念就和大家复习这么多。

下面就提一提胸痹心痛这一类病和痰饮的关系。为什么提出这个命题来了？就是咱们临床治疗冠心病、心绞痛这类的药非常多，可能上市的品种几十种甚至上百种都有，但是这些药大部分都是活血化瘀的。一讲冠心病，大家可能想到的就是活血化瘀，现在用这些药所谓什么通心络、丹参片、丹参滴丸基本上都是这些路子，这个不能说都对。它这个来源是怎么来的？特别是在60年代推崇冠心Ⅱ号用它来治疗冠心病，效果不错，而且从那以后，我觉得整个活血化瘀从他那个方子为代表，就铺天盖地的上了，各种各样的全都上来了。但是上来以后，形成一个局面，一讲这个冠心病、心绞痛，大家一般反应活血化瘀了。实际上不是这么简单，因为胸痹心痛有其它的问题，所以说你不辩证一律的活血化瘀，现在的中成药西医也会用，他也知道开丹参滴丸，但是他不辩证，他也觉得我这是冠心病我就用，这种思路是不对的。但是像咱们，应该是我们辩证是淤血的可以这么用，当然冠心病淤血的也是不少见。但是具体是哪种淤血，是气虚造成的？是气滞造成的？还是寒凝？要把它搞清楚。而且现代研究中药药理，动物实验有没有扩张冠状动脉的作用？什么降低心肌的耗氧量的作用，他完全是这一套。实际上治疗这些病，大家也知道，光靠活血化瘀这个办法解决不了所有问题。所以反过来从其它的角度也要考虑，我这地方从痰饮的角度谈一谈。

痰饮和水气这个概念是这样的，一般来说痰饮是合在一块的，说起来痰稠一点，饮细一点，水气往往说是无形之气，所以说，往往饮是有形的，水气是无形的，说是这么说，但是性质都差不多。那这些东西，《医宗金鉴》好多方法都是按痰或者饮去论治。所以《金贵要略》用阳微阴弦来概括这个胸痹的病机。阳微就是寸口脉微，《医宗金鉴》解释寸口脉微就是上焦阳虚；阴弦是尺中脉弦，它是指阴气太过，就是你上焦阳气不足，阴气太重，就这种情况。阴湿之邪上乘阳虚之胸，所以发生胸痹心痛，就是《医宗金鉴》的解释。所以咱们看一看，《金贵要略》上有九个方子，什么半夏瓜蒌薤白汤、枳实薤白桂枝汤，这基本上都是些以温通为主，什么瓜蒌、半夏，都是豁痰蠲饮的。也就是说在张仲景的那个时代，他治疗胸痹这一类病，他是主张从痰饮论治。当然现在活血化瘀法治疗胸痹它是一个发展，但是你不能说发展就把原来的东西都不要了，也不合适。所以说实际上痰饮水气，所以发生病变，他和人体这个心脾肾的阳气不足是有关系的。我们老师说过：“心属火，是阳中之阳脏，上属于胸，能行阳而制阴于下，心阳不足，坐镇无权，不能降服下阴，水寒上泛”。所以说这个中焦的脾虚运化不足，肾虚气化无权都可以导致痰饮；如果心阳再不足了，这个痰饮就容易向上凌犯心阳发生胸痹、心悸等等这样的证候。痰饮上犯阻遏胸阳，轻的就是胸窒憋闷感，重的就是心胸疼痛；而且阳气不足的话还可以见到心悸、怔忡、短气、喘息、神疲乏力等等。从舌脉上可以看到，有痰的话，苔是腻的；有饮的话，苔是滑的，这时大概的区别；痰的脉一般是滑的多；饮的脉一般就是细或者沉；这个有的时候痰饮上犯就像发奔豚气似的，这种情况也有。所以我们治疗痰饮要考虑是痰还是饮，特别辨清是寒的、是热的、是虚的、是实的。一般痰也有寒痰、也有热痰，饮呢，寒的多。可以分几种情况，我用金贵要略的原方来解释，就是他胸痹比较轻的，胸部就是胸中气窒、短气，这种胸阳不振的比较轻，这种情况就使胸阳不振气机不利。《金贵要略》上就用这几个方：一个是茯苓杏仁甘草汤主之；另外就是橘枳姜汤主之。橘枳姜汤就是橘皮、枳实、生姜，这些都是化饮的，也可以解决一些由饮邪造成的胸阳不畅，化痰化饮得多，这是一种。如果再重一些，胸阳不振，痰浊壅塞，这样就会出现喘息、咳唾或者胸痛彻背，甚至不能喘息平卧，这种情况张仲景一般用瓜蒌薤白剂。常见的是瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，他的意思就是通阳散结，豁痰开闭。如果在这个基础上，阳气比较虚，阳气一虚了，这个下面的寒气就容易往上来。中医用桂枝，你可以看《伤寒论》所有会往上冲的这种现象，特别是水寒之气，有寒气、水饮之气，张仲景都用桂枝来降逆的；在桂枝汤中，桂枝是解表的，但是它治疗这种寒气的话，桂枝有降的功能。为什么有降的功能？桂枝平冲，为什么它能平冲降逆？下面再说。所以假如有这个冲气，就是上边的阳气虚，底下的气往上冲的话，那个用桂枝。前边的那个橘枳姜汤，橘皮、枳实、生姜，如果再有气上冲的话你就用桂枝生姜枳实汤了，那就是加上桂枝，特别是半夏瓜蒌薤白汤，那你就加上瓜蒌、薤白，然后再加上桂枝，还有厚朴，这就是枳实薤白桂枝汤了。就是程度重一点的话，你就加入桂枝了。如果整个笼统的来说，整个心脾阳气不足了，有水饮了，最经典的一个方子就是苓桂术甘汤。苓桂术甘汤这个方子非常简单，也是非常好用，这个方子里包含了一个小方子。这个小方子是什么？就是桂枝甘草汤。桂枝甘草汤也是《伤寒论》的方子，它是治疗阳气不足的，阳气不足的基本方就是桂枝甘草汤，《伤寒论》上就这么用；如果有水饮的话，它加上茯苓、白术，这就是苓桂术甘汤。柯运伯他就说了：“桂枝甘草汤实际上是补心阳之俊剂”。当桂枝和茯苓同用，既可以温阳又可以化气、消饮、宁心，因为茯苓还宁心嘛，祛饮宁心吗；白术配茯苓也是培土制水，所以它治疗心脾阳气不足，这个方子非常好用。当然它水气凌心了，那就是温心阳。还有的人，他表现在肺寒，脾肺虚寒有饮的话，也可以用这个方子，可以用它来陪土生金，化痰，那是另外一种治法了，所以病痰饮者当以温药和之。温药和之是指什么？就指这一类的方子。苓桂术甘汤是《金贵要略的》方子，张仲景说冲逆的就用桂枝，水饮经常有冲溢之象。为什么？它上边的心阳不足了，心是以阳气为用的，心阳不足了，镇不住了，水气往上冲，像这种情况就用桂枝。所以说你说桂枝是降冲，实际上不是真正的是桂枝降冲，桂枝是吧心阳给温了，温了心阳以后，它就坐镇有权，就可以制约下焦的水寒冲逆，它是这样取得的降冲这么一个结果，或者说桂枝降冲逆，我理解是这个概念。还有一些肾阳不足的，水气凌心的，甚至手足厥冷心悸的，可以用茯苓四逆汤、真武汤这一类的。当然痰饮也有化热的，小陷胸汤这些都可以选用。另外我是常用的一个方子，这样的胸痹还有后世的一些方子，像温胆汤、三仁汤都可以用。就是治痰是治疗心脏病很大的一个办法，一个法门。这里面介绍蒲辅周，蒲辅周大家都知道，蒲老是五六十年代非常有名，他说冠心病是胸痹，往往都是心气不足，痰湿阻滞，所以他就用温胆汤加减，他以补为本，以通为用，他不主张过度的破血功气，而是要两和气血。上海的名医张伯臾也喜欢用十味温胆汤。咱们邓铁涛他也提出来冠心病的病机，心气虚于内，痰瘀阻于中，早期还是偏重于治痰，他的一个基本方就是温胆汤加上党参、丹参。这任老已经去世了，他说：“《金贵要略》上的人参汤，可以治疗冠心病”。人参汤是什么方啊？人参汤就是理中汤这一类药，人参、白术、干姜、甘草。就说心绞痛，胸痹的重症，往往阳气虚衰的比较重，所以说前面的苓桂术甘汤可能力量不太够了，这种情况他往往用人参汤，用干姜了用这一类。所以我们老师说：“他说心为胸中之太阳，心阳不足，心阳病，经常用苓桂术甘汤，这也是温药和之的办法”。那么苓桂剂有温阳化气利水平冲的作用，这是个基本方，然后根据不同的情况加减。如果心神浮越，这个病人心慌害怕加上龙骨、牡蛎；痰湿比较盛的合上二陈汤；眩晕的水冒清阳加泽泻。他有不同的加减，这也是我们老师提出的这些办法。

整个来说，胸痹这个病，它不是单纯的血瘀，它的病机很复杂，有虚的、实的、各种情况下都有。所以我也不是说，我一讲你就完全按痰饮治，我也不是这个意思。就是说，不能单纯的活血，要辩证。它是血瘀的就活血，是痰饮的就治痰饮，是心气不足的就温心阳、补心气。就是郭世魁他自己创造了一个冠心Ⅱ号，活血化瘀，但同时还有很多别的治疗冠心病的办法。到现在的中成药，你看看不是活血化瘀的还有多少？根本不多，大部分都是活血化瘀，所以这个有点太偏了。

这我举一个病例，这个病人比较普通，我举这个病人有一定的目的。这个病人1989年看的病，他是冠心病，经常胸闷、憋气、心慌，然后得了一个牙周炎，牙周炎就吃牙周停了，还有灭滴灵。吃了这些药后，心慌胸闷更加重了，就住院了。住院以后我们一看，他整个胸闷心慌比较明显，另外一个不敢吃饭，身疲倦怠，大便溏，还有睡眠也不好，整个脉弦而且有间歇，而且无力，按起来无力，舌苔是厚腻的，舌体是胖的。我们当时给他辩证，这是胸痹当然还有新脾阳虚，水湿不罢，他这个痰饮水湿不罢非常明显。那个年代还是活血化瘀比较盛行的时候。他就跟我说了：“我这个冠心病，你就给我开点活血化瘀的药”。因为我那时在1989年，比较年轻，才30多岁，他就嘱咐我，你就给我开点活血化瘀的药。我一看，我说：“你这不是淤血证，我说你这个按中医的辨证应该属于痰饮”。我就给他解释了半天，他还是心里觉得不痛快，他也不好直接说，先吃吃我这药看看。我开的药很简单，我就看是湿嘛，我就用三仁汤，加了些桂枝、藿香，就三仁汤的原方。我这先用了通阳化湿法，通阳不在温，而在利小便。这不是说通阳一定要温，他是有水湿阻滞的这种，你要把他湿气化掉，他自然阳气就过来了，实际上就开了这么一个方，这以后就明显的舌苔就薄了，症状就减轻了，然后就加上了茯苓、白术，原来就有桂枝了，这不就变成苓桂术甘汤了，慢慢调理调理就好了。基本上最后一个方子，就是苓桂术甘人参汤，六君子汤合方，其实就是是一味药。吃了以后基本上就好了，他这就服了，确实中医辨证是对的。这个人我要是给他活血化瘀可能就不对路了。

另外我为什么举这个例子？这是我临床的一个经验，就是我发现很多人吃灭滴灵，就是甲硝唑，它伤脾阳。为什么说是伤脾阳？他就说牙周发炎，吃这个灭滴灵，吃完以后胸闷，舌苔更厚，胸闷加重。我发现很多病人吃了甲硝唑之后，舌苔都变厚，都有这种畏寒。

我举这个例子的目的，也就说大家去年提出甲硝唑的问题，应用的时候，你有些西药的不良反应我们要知道。咱们中医是讲究药味的功用，哪个是寒性，哪个是热性。西药咱们是不知道，但是通过回馈反应，甲硝唑肯定是个寒性的。为什么吃了它舌苔就厚了起来？病人就不敢吃饭，他伤脾胃的阳气，所以我以后观察到相当多的病人，尤其是本身就脾胃比较弱的病人，用甲硝唑很容易出现这个问题；当然有火的病人，可能好一点。所以我举这个例子让大家注意一下药的问题，就是临床用些西药它可能出现一些反应。所以我们就总结一下，就说心是要重视心为阳中之太阳这个理论指导，所以你不能说是心阳怎么你就温阳，要保护心阳，刚才我说的苓桂术甘汤、人参汤都是从这个理论出发。所以要温通心阳，化痰蠲饮除湿，这是中医治疗心病的一大法门，这是不可忽视的。但现在也有人说又说淤血又说痰饮，他叫痰瘀同治，这也是比较流行的一种办法，就是说即活血化瘀，又化痰，就是用这种办法，所以治疗冠心病不能一味的活血。因为好多冠心病西医是扩冠，扩冠的时候有时候出现冠脉盗流。为什么呢？就是你扩冠药品把没有病变的血管扩张了，真正有病变的血管反而更缺血了，这就叫冠脉窃流。就说有时候用扩冠药物不一定起到好的结果。中医也是一样，你要不是活血化瘀的，长期用就不行，你吃丹参滴丸，丹参滴丸里面有冰片的什么东西，它是凉丝丝的，有些寒气特别重的人，你吃这药吃长了肯定不舒服。为什么？他阳气不通了，心阳不振了，所以说要辩证。不能说是看病，这种病就用这种药，那是不对的，中医是讲究辨证的。是需要活血就活血，需要化痰就化痰，需要温阳就温阳。是吧？根据不同的情况，这是讲了一个胸痹。从痰饮的角度，但并不是说，你就光想痰饮了，我只是突出一个侧面。

再谈谈心悸，刚才我说了一个病号，我想放在后面讲，讲桂枝汤的时候我没讲。治疗心悸有很多办法，心悸笼统的来说是分两大类：一种就是心气失养的，别管是气虚血虚的，反正是虚的症状，那就是心气心神失养的心悸；还有一种就是有邪气，或者有痰、有热、有火或者有外感。它都可以影响造成心悸，所以临床治疗心悸要辨清楚。

这个病人是外感，50多岁。他是1994年2月28就诊，2月28号是一个什么日子呢？就是快过年了。好像2月10号或者11号是春节，记不清楚了。就是就诊头一天感冒了，恶风、发热、自汗出、心慌、心中憺憺，就说好像有人将捕之状，害怕那种感觉，脉浮缓，脉率紊乱，快慢强弱不一，脉率不调。那么这个病是怎么辩证？发热、汗出、恶风、脉缓这是明显的太阳中风证，这就是桂枝汤证，伤寒论一见这几个症状那就是桂枝汤证，这是没什么说的。但是他多出来的病就是说，心慌、害怕，还有脉搏不齐。做了个心电图，他是心房纤颤，是房颤，房颤他是快速型的。为什么叫快速型的？就是他心室率比较快，100多次∕分钟。当时快春节了，就让他住院。他说：“不行，过年了不住院”。不住院以后，我当时考虑这个病，明显的太阳中风证，营卫不合。所以说他虽然有房颤，但是问了问过去没有这种心慌，就是感冒以后出现这种心中憺憺，害怕，感冒之前并没有这个症状，我就说他这个心慌和外感可能是有关系的。根据这个情况我就觉得，虽然有外证有里证，但是他是因为外感引起的心慌，所以呢应该先解其外。张仲景治病有很多情况下表里同病，有外证有里证的时候，他要探视他，急当救表急当救里。为什么呢？表证为急的时候，我就先治表证；里证为急的时候，就先治里证，这是他的一个原则。像这种病，它就是表证为急，因为他心慌是因为感冒后出现的，所以我就给他用桂枝汤。而且这里我引用了《难经·十四难》的话，这句话对这一类病非常有意义，它讲五损嘛，‘损其心者，调其营卫’。这个在《难经》上讲得很清楚了。他这个典型的就是由外感引起的营卫不和，心气受损的，那就应该调其营卫。调其营卫是什么？它就是桂枝汤这一类的。我当时就是在桂枝汤的基础上加了龙骨、牡蛎、茯苓、五味子、杏仁。说起来它是一个桂枝汤，桂枝龙牡汤，茯苓杏仁甘草汤的合方。桂枝汤就是解表的，大家都知道。桂枝龙牡汤，我刚才讲了。桂枝甘草汤是张仲景温扶心阳的一个基本方。但是他又有心慌、心悸的情况下就加龙牡潜镇，那么他一心慌，气就不是特别够用，短气的，那《金贵要略》上就是茯苓杏仁甘草汤主之。而且桂枝又加上茯苓这就正好解决即温阳有祛饮邪。他舌苔是白的，所以就开了这么一个方。而且就给他嘱咐好了，开了两服药，吃了以后，回家盖上被子，让他出汗，喝热稀饭、喝粥，一天喝几回，这都得给病人交代清楚，交代清楚以后就走了。但是第二天就年三十了，我不放心，那时候说实在责任心也比较强，我想这个病人春节万一房颤你说这个出点事，不合适是不是？我正好年三十病人也不多，他这个病人就是医院附近有一个学校，这个人就是学校做饭师傅。我说我去看看吧，我就去了。去了以后，我就问那师傅在哪住？上班了。我想怎么上班了？结果去一看，病好了。就吃了那么一付药，一发汗，我一摸脉，好了。我开了两付药，就吃了一付就好了，他一出汗，浑身恶风、发烧就降下来了，我当时一摸脉搏，脉搏恢复正常了，已经恢复正常了。当然他这个房颤他不是那种慢性的持续性的房颤，他可能是这种阵发性的房颤，西医他们也可能说这种房颤你不管他，他自己也可能好。但问题是这个病人他是外感诱发的，我是以治外感为主，结果感冒好了，这个房颤也纠正了。以后我过了几个月，又碰见他，又问，再以后房颤也没复发过。所以从这个病例上有几个体会，就说你像这个外感引起的心悸，他大概我说了它心悸有外感有内伤，有虚，有实，这个是外感引起的，那我治外感为主，但是根据情况有些加减变化，这样我觉得治的非常理想，就一付药。

心病的治疗（2）

另外再举一个例子，这类心慌，她也是一个水饮的心慌，她表现和那个不一样。这个病人是心慌，发作性的心慌，有时心慌有时不心慌，一发作心慌就很难受，十多年了。她说：“以前不定什么时候就犯”。结果来了之后，一看中年妇女，特别胖肚子很大很鼓，脸就像没洗干净似的，有淡淡的黑晕。这是我们老师介绍的一个经验，就是说这种有痰饮的病人，假如说脸上出现黑晕，很浅的那种癍，是饮的表现。她这个就这样的，是有水气的征象。所以说同时这个病人，除了发作心慌以外，每天早晨起来就五更泻，早晨天一亮就拉肚子，那也是一种脾阳甚至肾阳不足的一种表现。而且每次问问她，她肚子是胀的，她每次心慌发作以前，她有个预兆，就肚子下面开始好像要跳似的，然后就冲上来了，一冲上来人就心慌喘不上气，就不行了。她其实有水寒之气上冲的表现。这个脉是沉弦，舌是淡白而滑。当时我给她辩证。大家不熟悉《伤寒论》，就这个地方可能体会不到用药比较秒的地方。当时我是怎么考虑的？我就想起《伤寒论》有条条文，‘厥而新下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必做利也’。我当时就想起了这么一个条文，我见这个病人，脑子里就想起这个条文来。这是什么意思呢？这个厥在《伤寒论》本来是指手足厥逆，手脚发凉，由水气引起的厥就用茯苓甘草汤。但是我又给它扩展了，因为这个厥，它是‘活’的概念：一个是手足冷是叫厥；还有一个是气厥，血之与气并走于上发为大厥，就是说它这个气上冲也叫厥。厥逆，气上冲：一个是手足冷，张仲景说的是手足冷；厥逆之气，往上冲的气，也叫厥。我当时就说：“虽然她这个厥，她不是那个阳气不达四末那个厥，阳气虚了，到达不了四肢末梢了，她不是这种厥”。当然你水气水饮阻遏，也可能出现那种手足厥冷，她就这种。她是什么呢？她是水气凌心，水寒之气，所谓厥阴之气上冒清阳，是个厥逆的意思，泛水这个厥；而且她有下利，整个脾肾是虚寒的。所以我当时一下就想起这个条文，我就灵机一动，就给她用茯苓甘草汤，就用原方。原方就四个药：茯苓、桂枝、生姜、甘草，这就是茯苓甘草汤。我就用原方，生姜、桂枝都用到30g，量是比较大的，开了六付药。用了以后，结果第二次回来，她全不一样了。她说：“回去吃了这些药以后，肚子就觉得热乎，一到早晨就上厕所，结果就一个劲的排气，而且小便特别多”。那肚子很快就下去了，而且吃了几付药后，早上也不五更泻了，就好了。吃药这一个星期没发心悸。我就一看面色完全不一样，人也有精神了，那个肚子也明显的扁下去了，原来她那主要是胀，而不是说人胖，她是胀气，老是胀，这样一吃一排气，非常好，很高兴。以后呢还是基本上用这个方，但是姜草有时加点量，吃了两个礼拜就不来了。过了两个月以后就说了：“我吃了这两个药以后，很好，我这两个月没怎么犯病，原来差不多就隔几天犯一次病，就犯了一次，而且这一次我也不用上医院了，我一憋气，就停了”。通过这个方子也可以说，中医饮邪造成的心悸，就得温阳化饮。而且我实际上用《伤寒论》的理论是一种发挥，因为《伤寒论》它说是这么说，但是我给它发挥了，我把这个厥解释成厥逆的厥，但是它这个病机是一样的，它都是有水饮，阳虚水饮都是有这种情况。所以说，这个方非常好，就是当时我在学习当中，我自己感受收获非常大，通过这个体会，经方确实非常妙。所以这种阳虚对于老年人身体比较弱的人，经常都可以发生，要注意这些问题。我这里回顾一下，茯苓甘草汤是补心阳的基本方，如果有这个心神不敛浮躁的用桂枝甘草龙牡汤，就像第一个病人我加上这个，有水饮之气的用苓桂术甘汤，或者我刚才说的苓桂枣甘汤，也都行。

刚才讲的是寒的。当然也有痰或者热的，所以这也是一种心慌，我刚才讲心慌有虚的有实的，这里属于实的这一种。

痰热扰心。这个患者是胸闷心慌，他自己就能觉得，有些人知道，他有早搏的时候，他自己觉得心脏有一下不跳了，实际上不跳肯定有早搏的那一次，它空着打一次血，所以感觉上漏跳了一次，有的人晚上憋醒，想打嗝打不出来，情绪不好，爱生气，睡眠不好，他说1986年就发现，做心电图就房室传到延迟，但是还在正常范围，这个病人就这样。他的P-R间期是0.26秒，这个远远的长于正常了，诊断是Ⅱ度Ⅱ型的房室传导阻滞。心慌。我给他诊断为痰热。因为他有胸闷、易生气，舌质红，也就郁热的症状，还有一些痰的症状，所以给他辩证是痰热扰心。我用的是温胆汤，黄连温胆汤，就这个方子，温胆汤加黄连。吃了很长一段时间以后，他的P-R间期逐渐缩短了，原来从0.26秒逐渐的就恢复正常了，症状也有所好转。这第二年复查就恢复正常了。他这个心慌表现为一个痰热的问题，所以就用一些清热化痰的办法，这是心慌。心慌我就说要辨清它是属于虚还是属于实，这要搞清楚，是寒是热要辨证论治。

再讲几个心衰的例子。现在咱们中医诊疗常规对心衰的定义是这样的：心衰是指心病日久，阳气虚衰运血无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停；以喘息、心悸、不能平卧、咳吐痰涎、水肿少尿为主要表现的脱证类疾病。这是国家定的标准。它这么说了，所以心气它就讲了，首先是阳气虚，运血无力就造成了气虚血瘀了。江苏省盐城市中医院很早以前有一个叫周学文的中医，他把整个心衰的过程总结的挺好。第一个就是心气虚。阳气虚衰了，运血无力就造成了气虚血瘀，然后心阳不足，不能镇水了，可以造成水肿，我觉得他归纳的挺简练的，就是气、血、水、厥，它整个心脏病由轻到重的过程，总结的挺好。而且实际上，咱们治疗慢性心衰的时候，也是补心气温心阳，然后活血利水，这是治疗心衰的常法，最普通的办法。所以我讲了治疗心衰，它常法是什么呢？心衰是本虚标实之证，基本病机就是新气亏虚，淤血阻滞，水液潴留，临床上一般温阳益气活血利水为基本治法。但是第一方面每个人得病的情况不一样，病有新久，邪分寒热，证分虚实，谁多谁少有标本缓急的问题，所以说治疗心衰有常法有变法。我给大家于一个例子：这个人就是心肾阳虚，水气上凌，这是一个常法的病人。这个人是我中学同学的母亲，就是她患的是老年性心瓣膜病。冠心病老年性心瓣膜病，主动脉瓣关闭不全。这个瓣膜病，本来是心脏收缩的时候，主动脉瓣开放，血就打出去了。在心脏扩张的时候，主动脉瓣就关闭了，关闭之后血液就充满心脏，他就是因为老年性心瓣膜病钙化之后，它主动脉瓣关闭不上，关不上以后，打出去的血，在心脏舒张的时候，主动脉瓣关闭不上，一般从右心来的血，慢慢就到左心了，同时上次打出去的血又回来了一些，这样的话心脏血压也高，脉压差也大，这个病人的心脏负荷越来越重，最后造成整个的心衰，心衰很重，她一年半年多的时间在住院，半年多的时间在医院里，动不动就犯病，她坐在那一点都不动，当然也不感冒什么的，她还觉得自己还行。略微动一动，走几步都不行，因为你一活动，心跳就加快，她这种心衰的情况就更加严重，就是心衰很厉害。经常一出来就是那种厥脱的那种情况，水气凌心。我就给他用了一些温阳潜镇的药，当然还用了一些补气的药，像人参这一类的，还有些化饮的药，还有桂枝都是温阳利气的，另外用了些葶苈子，这是我的常法。但吃了这些药以后呢，基本上就发作的情况稍微减轻，犯得不那么频繁了，稍微减轻了一点。最后我又给她改了一个方子，改成了一个附子汤，这是《伤寒论》上的方子。人参、附子，加一些鹿角霜、山萸肉、仙灵脾，这个方子我不说，可能有些人不知道。我就给大家说一下，鹿角霜这个药，治疗心肾阳虚，心肾不足的这种心衰，它这个方子从哪来的我不知道，我只是从别人看到以后，我试着用觉得还可以。基本的药就是鹿角霜、仙灵脾、山茱萸、补骨脂、好像还有女贞子，我记不清楚了，再一个沉香。它基本上是治肾为主的，它这个虽然是治疗慢性心衰的方子，但是它就从治肾入手。为什么呢？心在上焦主火，肾在下焦主水，他这种心气不足，有的是命门火衰的这种病人，命门本身也能温煦心阳，命门不足的，拟就从肾入手进行治疗，所以就用这个方子。我也用过一些，有一定效果。这方我没查是从哪里来的？它用沉香的意思是引药往下走的。我就用了这方子，相对来说这病情她好是好不了，只是说发作的程度发作的频率有所减轻就是了。这个病人其实是一个常规的治法。常规的治法就是心气虚。我刚才讲了：心气虚、心血虚、心水停这都有。这心衰的发作源于急性心肌梗死造成的，用木防己汤加减。木防己汤是《金贵要略》上治疗支饮的方子。支饮就是饮停心下，现在有人说有的心衰病人它属于支饮。我就用这个方子，当然这里面加减变化比较大了。所以原方葛根、桂枝、石膏这些药，我又加了一些药，挺有效。刚才讲的这两个基本上是常法，就是补气、温阳、活血、化饮是常法。

下面我再举几个变法。变法一个就是有的人非常虚了，但是他大实有羸状，至虚有盛候吗。但是这个人非常虚表现的却是一种实证。如果身体虽然非常虚，但是没到一个特别晚的时候，有时候你用那个常法解决不了了，像这个病人就是，你再用一般的益气温阳它解决不了，反而要给他用去宛陈莝的办法，要用些攻下的办法。这个病人是风心病人，因劳累性的心慌气短27年了，联合瓣膜病变，心衰Ⅲ级。就说他一年得住好几次院，心衰。这一次因为住院以后，病人非常消瘦，根本就坐不下，就躺不下，就在那里坐着，而且这个病人非常烦躁，口渴，因为心衰的心病都限制液体，都不让他喝水，所以输液量也少，他就口渴，就让那护士，在我们医院住院，让护士在那冰箱里冻好多冰，含在嘴里，他要不就烦渴的不得了，而且小便不通，大便也不通，干结艰涩，肚子还胀，整个摸起来都是硬的，从心下一直到肚子下面都是很硬，舌苔浊腻，脉三五不调。西医就给他强心利尿，不见好转。尿利不下来，到什么程度？速尿静脉一天给200㎎甚至多的时候400㎎，尿都下不来。这病人已经不行了，尿不下来，他就憋喘，肿的非常严重，就这时找我会诊了。当时我就说：“病人阳气衰微，说至虚有盛侯”。阳气极虚，浊邪极盛是这么一种情况。所以他心阳衰微，浊饮泛滥，所以说壅滞三焦，关门不利。他主要是关，还不是格。格就是说，吃东西下不去就是上吐。他是关。关是什么？大小便不通。二便不通，关了，这都是危证。中医讲见了关格差不多就是死证。像这种情况以前他住院我也给他用过，像这次我一看这种情况，简单的用一些温阳药，我就觉得不行了。适当的来说，给他用去苑陈莝，就是用攻下的办法。他是支饮吗，我刚才讲了，支结心下、胸满，厚朴大黄汤。当然《医宗金鉴》说是腹满用厚朴大黄汤。厚朴、大黄、枳实。张仲景有一个方子用药一样，但是用的量不一样，就三个名。一个叫小承气汤，也是厚朴、枳实、大黄；一个是厚朴三物汤；一个是厚朴大黄汤。但是它用的量不一样，它主治就不一样。小承气汤是以大黄为君药；那么厚朴大黄汤呢？厚朴是君药，它是泻胸满支饮的，这是考虑了一个方子。另外就是说，他整个少腹都硬满，大便也下不下来，清浊都混乱了，所以我就给他加上《温病条辨》的宣清导浊汤。这两个方合在一块就是这么个药。全是没有用补的药，温阳呀。因为这是我临时用的，急则治其标，完全就是利水攻下的药。说的是厚朴大黄汤和宣清导浊汤的加减。这还忘了一个药，还有甘遂。结果用了以后，大便通了。通了以后，肚子就软了一点了。软一点后，他那个喘、心慌就减轻了一些了。我继续用了两付，加上前面的两付共四付药，四付药吃完以后，大便通了，尿量也增加了。而且同时西医的速尿药反而减量了，原来一天用200--400㎎不利尿，现在减了很多了，反而也利尿了。我以后又改了方子，病情就稳定下来了。当然这个病不可能好，就说这次给他抢救过来了。这里我就解释解释。我这个理论，实际上是在《内经》的理论指导下，对这个病进行治疗。《素问·汤液醪醴论》，汤液醪醴论提出来，咱这不是水饮吗，水饮太盛了，心阳不振，但是盛的都水饮瘀结在一块了，所以这样的情况下，一般的温阳化饮不行。《素问》上说：“津液充郭，然后用去苑陈莝的办法”。‘去苑陈莝’它就说像这种情况，《素问·汤液醪醴论》也说：“必齐毒药功其中”。就是用俊下的药物来解决，它实际上是一种比较俊下的办法，所以我是在这个理论指导下用这个方子。但是用这个方子还有个前提，就是他阳气虽然非常微弱，但是呢神气还能使。为什么呢？因为汤液醪醴论一开始就说：“皇帝就问：形弊血尽而功不利者何？岐伯曰：神不使也”。也就说你用药的前提是什么？这个病人如果已经到了形弊血尽，就是说已经虚的不像样子了，你再用药也不管用了。为什么？神不使了。这个病人之所以还管用，就说明他正气虽然微弱，但神还能使一下，他还有一定的神气，就是病人还没到形弊血尽的地步，所以说我还勉强可以用一下，而且用一下，这个病人还过过来了。所以这种情况就是说，虽然是正虚邪盛，但是他如果神气还能使，而且他邪气非常急迫的时候，你也可以临时用一些急则治其标这种俊下逐水的办法，可以暂时用一下。但是用完了，后面我也看了，改成一些比较常规的办法。再一个咱们刚才说心阳不足，心衰是不是都是阳气不足？也不是。还有那种心阴不足的心衰，这也是比较特殊的办法，这也是特殊的一种类型。

这举一个例子。这个例子是我们本院的一个退休医生，他是先天性心脏病，但是不太重，经常一感冒劳累就胸闷心慌，这次也是因为外感以后诱发心衰了，非常严重。严重的心律紊乱，还有肺部感染，用好多办法治疗都不行。从中医的角度讲，经过辩证，根据他舌头紫绛无苔等，给他变成心阴不足。那么心阴不足，《伤寒论》上是太少两感，太阳病那就表证的，少阳病那就少阳心肾。他是太少两感，但他表现不是足少阴肾那种阳虚寒盛，而是手少阴心经的气阴两虚，邪热入里和水互结。所以我认为在阴虚又有停饮这种情况，就参考少阴病的这种治法用猪苓汤。用了以后也是体温也降了下来，病情一度也减轻了。减轻了以后，但是这个病人发作了一次严重的心律失常，发作以后就出现一种脱证，要亡阴了，所以我赶快又改成一个复脉汤，一甲复脉汤，这是《温病条辨》的方子。因为他要脱了吗，慢慢的把这个病人汗也收敛住了，心衰也好点了。他基本上还是有热吗，阴虚内热，所以你用了以后表现一些虚火的表现，再用些养阴清热的办法。

在这里我解释用药的道理。他是外感引起的诱发的心衰，热邪深入或在少阴或在厥阴，均益复脉。所以我先用猪苓汤养，阴清热利水，解除水热互结，以后发现他有忘阴的趋势，这时候就不能回阳救逆了，而是用育阴救液。育阴救液用什么？就参考了吴鞠通的下焦温病的治法，用一甲复脉汤，再加上竹叶石膏汤，我觉得，效果也不错。所以这种因新感造成的心气暴虚，要以祛邪为主，不要单纯的扶正，就是祛邪就可以匡正。

这一个小伙子，我刚到这医院时间不到一年。这病人感冒了，感冒了治疗，头一天晚上还是全身不舒服，发烧，体温将近30度，自己吃了退烧药。第二天就到医院看病，看病的过程中就晕倒了。一测血压，非常低，脉搏38次∕分钟，实际上心电图表示他是一个Ⅱ度房室传导阻滞。就像刚才我说，那脉搏漏下去了，本来一分钟心跳60次∕分钟，你比如说隔一个漏一个，那脉搏就剩30次∕分钟，所以他造成一种阿斯综合症，就是心源性脑缺血，脑供血不足。当时给他诊断为爆发性心肌炎，就收到我们医院。西医治疗这种病，就用大量的青霉素、激素、能量合剂这一类的办法治疗。治了好几天，不好，就找我会诊。6月5号。你看5月30号发病，他等于5月31号来的医院，6天病情没有改善。当时他的心内科主任就说：“他说我们这有个心肌炎的病人，你是不是看看给他用点黄芪”？他就看了哪些杂志，说黄芪对这个心肌受损的病人不错，就叫我去了。我去一看，这病人是这种情况，这个病人是精神萎靡，你想想病人的心脏跳得那么慢，就昏昏欲睡，但欲寐，面色晦暗。再问一问，病人平时身体很健康，很棒，也不得什么病。现在体温已经不烧了，感冒后发烧就不烧了，但是浑身却酸重，非常没劲，而且盗汗，脉细而迟，入院时脉搏38次∕分，我去看的时候都治了6天了脉搏才46次∕分。当时我给他辩证，就说他是一个少阴证。为什么是少阴证病？‘少阴之为病，脉微细，但欲寐也’。这种病人就是一点精神没有，你让他睡，他睡不着，但是没精神，就是凭这两点，就是少阴病，而且是外感直中少阴，没有见过太阳表证就直中少阴了。但是他病了好几天了，一般就是按伤寒论的方法：‘以二三日，无证，就用麻黄附子甘草汤’。本来最早的时候：‘少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之’。如果说是得之二三日，这个病人时间长了，相对来说这种情况用药稍微缓和一些，就不用细辛了用甘草了，就麻黄附子甘草汤，这就开原方，就这三个药。吃了药以后，浑身微微有汗，而且一出汗浑身就舒服了，睡了一个好觉。第二天我去了，头一天心跳40次∕分，第二天早晨我去，脉搏50次∕分。50次∕分以后，病人感觉还是乏力、气短，老想睡觉。但是这种情况和我讲的浑身酸重乏力，这种乏力和那个不一样。那种乏力我现在能体会出病人说的感觉，但我描述不出来，那个时候浑身他就像一个东西束缚一样，他非常又酸、又懒、又沉，很难受的乏力。但是表邪一解，那种束缚感、酸重感就没了，但是疲劳感还是有的这种乏力。所以他这种乏力等于邪气已经走了，正气没恢复的乏力。前边的那个酸重感，邪气还在那地方，它束缚在那地方，所以是不一样的。虽然描述上都可能有乏力这个字眼，但它的含义不太一样。而且这病人吃了一付药，脉搏就跳50次∕分；第二付药，基本脉搏跳得正常，60次∕分，还是心动过缓（因为〈60次∕分就是心动过缓，他基本上心跳在60次∕分左右），房室传导阻滞消失，当时就基本上好了。外邪已去，正气未复，心阳还是不足的，所以用了苓桂术甘汤、附子汤，也就是继续温补心阳。方子：茯苓、桂枝、附子、黄芪、白芍、白蔻、这一类的方子。这个方子吃了几付以后，又改成益气健脾的，一共吃了大概半个月就出院了，这出院这半个月就完全恢复了健康了。我们那个楼是16层高，他就开始上去也没事，因为他平常身体素质就很好。所以这个病人也是一个心脏的问题，但是他是由外邪引起的，说明这个辩证对了后，那效果快得多。

通过这个例子，我就给伤寒论做个注解。用经方一定要抓主证，这是我们老师强调的。我只所以用这个方子，都是辨为他有少阴病，就是脉细而迟缓，当然原方还说脉微了，他不是微，他是细迟，另外他欲寐，我就抓住了他这个少阴病的一个主证，然后用这个方。所以你学经方用经方的话，一定要抓住某一方的主证，它适应什么证？关键的证候抓住后，你用上这个药，一般就管用。而且，他晚上有盗汗，这个盗汗不像现在。现在说阳虚自汗，阴虚盗汗，这都是很浅的一些见解。那吗么《伤寒论》怎么说的？《伤寒论》这个盗汗说是一种表邪未解的表现。它就说了：“头痛发热微盗汗而反恶寒者，表未解也”。所以这个病人就是这样，他是邪中少阴，他是一种外邪引起的，当时这个是指的太阳表证，所以我们反推过来他这个盗汗还是一个邪气未解的表现。