关格病的辨证施治

　　海卫华 (黑龙江中医药大学附属第二医院 150001） 
　　【中图分类号】R256.3 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）1-0429-02 
　　【关键词】关格 辩证施治 
　　关格是指因脾肾阳虚，浊毒壅阻，三焦气化失司所致以小便不通且呕吐不止为特征的一种危重病证。小便不通名目关，呕吐不止名日格，两者并见日关格。关格晚期，浊毒、瘀血相因为患，可致五脏俱伤而正虚邪实，寒热错杂，变证多端。 
　　西医学的急进性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、家族性肾炎、糖尿病性肾病、各种中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾、痛风性肾病、高血压性肾病、多发性肾结石，以及各种原因所致的尿潴留、肝肾综合征、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等所致的慢性肾功能衰竭，或因失血、休克、败血症、流行性出血热、物质中毒等引起肾缺血受损所致的急性肾功能衰竭，均可参照本篇辨证论治。 
　　1 病因 
　　关格常继发于多种急慢性疾病之后，属危重病证，凡外感风湿热邪，内伤七情，劳倦过度，饮食失调，或创伤、失血、中毒、烧伤、尿路阻塞、毒物等等，造成脏腑功能失调，气血失和，进而损伤肺脾肾三脏的功能，致浊毒壅塞，三焦不利，均可发为本病。 
　　2 辨证要点 
　　2.1 辨病性  恶心呕吐，胸闷痞塞，腹泻无度，皮肤燥痒，肢搐手颤，呼气带溺臭，尿少而闭者，病性属浊毒；若呕吐痰涎，气急痰多，漉漉有声，舌胖尿少身胖者，病性属痰；皮下紫癜，牙宣鼻衄，面色黧黑，舌质紫黯者，病性属瘀；神疲乏力，腰膝酸软，面白光气短，全身浮肿，夜尿增多，皮肤甲错，四肢厥冷者，病性属虚。临床要分清本虚标实孰多孰少，孰缓孰急。 
　　2.2 辨病位  纳呆少食，时时泛呕，神疲膝软，下肢浮肿，活动时加重，休息时减轻，尿量动则减少，卧则增多，病变部位在肾与脾，以肾为主；若纳呆泛恶，肢肿尿少，腹泻少则数次，多则10余次，甚则大便失禁，舌淡胖边有齿印，病变在肾与脾，以脾为主；恶心呕吐，胃脘满闷，欲食不食，强食即吐，尿少肢肿，病变部位在肾与胃，以肾为主；若恶心呕吐频作，口有尿味，秽浊难闻，纳呆腹胀，便结苔黄，病变部位在肾与胃，以胃为主；心悸怔忡，烦躁不安，甚则神昏，少尿或无尿，全身浮肿，气急不续，面色惨白，汗出如雨，病变部位在肾与心；气短喘促，气息微弱，小便不通，肢体浮肿，病变部位在肾与肺；下肢抽动，或手指颤抖，间或突发癫痫状，甚则神昏痉厥，尿少肢肿，病变部位在肾与肝。 
　　3 分证论治 
　　3.1 脾阳亏虚 
　　证候  泛恶呕吐，尿少，面部或下肢水肿，神疲乏力，纳食不香，面色无华，大便溏，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细或濡细。 
　　证候分析  脾阳亏虚，中气下陷，膀胱气化无权，水道不利，则尿少；阳虚不能化湿，湿浊中阻，清阳不升，浊阴不降，胃气失和，胃气夹浊阴上逆则泛恶呕吐；脾阳不足，脾失健运，水谷不化精微，气血生化日薄，无以滋养周身则面色无华，神疲乏力，纳食不香；水湿不运，泛滥肌肤则见面部或下肢水肿；舌淡胖、苔薄白或白腻、脉沉细或濡细、大便溏均为脾阳不足，阳不化湿之象。 
　　治法  温运脾阳，以利水湿。 
　　方药运用 
　　(1)常用方  防己黄芪汤合附子理中丸加减。药用附子、生黄芪、党参、白术、汉防己、大黄、车前子、薏苡仁、茯苓、枸杞子、炙甘草。 
　　方中附子温阳化湿为君；辅以黄芪、党参、白术健脾益气；汉防己、茯苓、薏苡仁、车前子利水渗湿，大黄泄浊解毒，枸杞子补益肝肾，以阴中求阳为佐药；炙甘草调和诸药为使药。 
　　(2)加减  湿抑中阳者，加桂枝；水肿甚者，加补骨脂，并加重附子量，以助气化。 
　　(3)临证参考  本证可见于关格的各个阶段，常与其它证型兼见。 

 故须同相应治法合用。 
         3.2肾阳虚损 
         证候  面色晦滞，纳呆呕吐，水肿尿闭，腰膝酸软，足跟痛，形寒肢冷，舌质淡白如玉而胖，苔薄白，脉沉细。 
         证候分析  脾阳亏损，伤及肾阳，阳虚气化无权则见尿闭；水湿不运，泛滥肌肤则见水肿；水湿中阻，胃失和降，胃气夹水湿上逆则纳呆、呕吐；阳虚不能温煦形体则见形寒肢冷；肾主骨生髓，肾阳虚损，失于温养则腰膝酸软，足跟痛；舌质淡白如玉而胖大，苔薄白，脉沉细均为阳虚之象。 
 治法  温补肾阳，助阳化气。 
         方药运用 
         (1)常用方  济生肾气丸合真武汤加减。药用肉桂、附子、茯苓、白术、泽泻、车前子、牛膝、生姜、白芍。 
         方中肉桂、附子温补肾阳，温阳化气为君药；辅以白术健脾利湿，茯苓、泽泻、车前子渗湿利水；佐以牛膝强壮腰膝，引药下行，生姜温散水气，白芍和营益阴缓急。 
         (2)加减  小便清长者，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；呕吐甚者，用生姜汁滴舌。 
         (3)临证参考  本证常为脾阳亏损证的进一步发展，临床多以脾肾阳虚并见，治疗宜温补脾肾并举，方宜附子理中丸、济生肾气丸或右归丸加减。常用药物有仙灵脾、仙茅、巴戟天、炮附子、肉桂、鹿角片、杜仲、枸杞子等，临证可酌情选用。 
         3.3肝肾阴虚 
         证候  泛恶呕吐，腰以下水肿，尿少黄赤，伴头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，咽干，舌红少苔，脉弦细数。 
         证候分析  关格日久，伤及肝肾精血，正伤邪盛，三焦气化失司则尿少，腰以下水肿；浊毒内蕴，气机失和，胃气上逆则泛恶呕吐；肝肾阴虚则头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干；阴虚生内热则五心烦热，尿赤；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。 
         治法  滋养肝肾。 
         方药运用 
         (1)常用方  六味地黄丸加减。药用熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、当归、泽泻、茯苓、丹皮、川牛膝、车前子、炙甘草。 
         肝肾阴精亏损，虚火夹湿浊内蕴而成本证，故治宜滋养肝肾之阴精治其本，兼以清利湿热治其标。方中熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子滋补肝肾之精血，为君药；当归补血养血为臣药；丹皮凉血清热而泻肝肾之火，泽泻、茯苓、车前子利水渗湿，使湿热之邪从小便而去，川牛膝利尿通淋，又能活血祛瘀，滋补肝肾，共为佐药；炙甘草调和诸药，是为使药。 
         (2)加减  湿热下注者，加石韦、萹蓄以清利湿热。 
         (3)临证参考  肝肾阴虚，易生风动血，应及时滋补肝肾，以防虚风内动，但本病常夹有浊毒湿热之邪，用药不宜滋腻太过，以免滞邪。 
         4 讨论 
         本病证病程较长，病情较重，常使患者失去信心，故要及时劝导病人树立战胜疾病的信心。适当地增加营养，给予高质量的低蛋白、低盐、足够的热量和含维生素丰富的易消化之品，忌膏粱厚味。有水肿时，宜少饮水。无水肿时，则盐、水入量无需严格限制。可给予鲫鱼汤辅助治疗。禁房劳，适寒温，避风寒，防止外邪侵袭。 
         本病证是多种进行性肾系疾病晚期的症候群，常由水肿、鼓胀、癃闭、淋病等病证发展而来，亦可继发于急性休克、失血、烧伤等之后，故对以上病证的正确、及时、有效的治疗，是预防本病的重要措施。由于本病的诱因常与外感及过劳有关，因此加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，劳逸结合，对防止本病证的发生亦有重要意义。 
         患者病情相对稳定后，仍应以脾肾为本进行调补，可用补中益气汤、六味地黄丸加减常服。并可配合针灸中脘、胃俞、足三里、内关、肾俞、三焦俞等穴，以调补脾胃及振奋肾经之气，增强机体抗病能力，促进康复。患者可自我按摩足三里、三阴交、内关，每日3次，以增强机体免疫功能和抵抗力。另依个人情况可选作内养功、太极拳、太极剑等增强体质。 
 参考文献 
 [1]吴胜东,赵树华.温肾健脾法治疗五更泻的体会[J];吉林大学学报(医学版);1980年02期. 
 [2]周约伯.补肾的治疗体会[J];辽宁中医杂志;1980年05期.