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中药的应用绝大多种系复方配伍的，只有民間单方还保留着单味药的古朴用药法。中药在组方过程中并非随意摭拾、信手拈来的，须遵循着一定的配伍原則，知规矩始能以成方圓。 方药配伍的原則可以从两方面来分析:一种是组織原則，它以内经的君臣佐使为綱。由于后世医家的不断修訂，君臣佐使的意义已日臻完备。古方組織的态度是非常严謹的，由于组织的轻微变化——包括药味与药量的增减及各药間比例与剂型的变动等，都可以改变方剂的性效而构成新的方剂。有关这方面的叙述不論古今献均已汗牛充栋，为节省篇幅故从略。本文系从药物的功效上加以探討，提出了配伍六項原則，其中虽有一部份类似七情合和，但赋与的含义則有所不同。 1.同类相須:李时珍說:“相須者，同类不可离也”，即具相同功效的药物，合用則可期其协同作用而互相增进疗效。 大多数以数目为名的方剂均属此类，比較明显的如: 应当指出，也有一些以数目为名的方剂其实不属此类，如六一散系指滑石与甘草用量的比例；五淋散系通治五种淋症（血、气、膏、劳、热）的方剂；两仪膏系阴阳气血双补；三痹湯系治风寒湿三气合而成痹。此外，即在上述較明显的方剂中，也并非全部属同类药物，如五苓散之桂枝与白术，四逆湯之附、姜与草等。当然，以数目为名的方剂不止这些，他如二陈湯、三物备急丸、四七湯、六和湯、八珍湯等用意大体仿佛。 其实，大多数同类相須的药系散见于历代方书中，构成中药分类与常用方剂的主要内容。例如:解表則有麻、桂之辛溫，桑菊之辛涼；治里可用石、知清之，硝、黄攻之；淸热解毒如銀、翘，又兼燥湿如芩、连、柏；豆扣、砂仁健脾胃；独活、寄生壮筋骨；破血每用蒲、灵、桃、紅、稜、莪、乳、沒；理气每使香、砂、枳、朴、木、梹、丁、沈；海、昆可以軟坚散結；龙、牡可以重镇收敛。余如天、麦冬，生、熟地，麦、谷芽及杜仲、续断，紫苑、款冬、蛭、虻、麝等，誠难枚计，要在学者細加剖析古今用药规律，自可連类旁通了。 2.異类相使:李时珍說:“相使者，我之佐使也”。药物各自的主要功用虽異，但在中医学理上有沟通之处，临証上又确可以促进疗效者属此。本类配伍較为錯綜复杂，数量亦相当庞大，如： 属于本类的例子洵难尽列，仅举一二以为引証而已。 3.相反相成:药物的性效或似相反，但合用实足以相成，如李东垣說:“防风能制黃芪，黃芪得防风其功乃大，乃相畏而相使也”。即可作为例証。本类大約有下列几种情况: （1）攻补合用:徐大椿說:“人虚而症虚，如弱体之人，冒风伤食之类；人实而症虚，如强壮之人，劳倦亡阳之类。若純用补則邪气益固；純用攻則正气随脫，所以有攻补同用之法”。有人攻訐說:“两药異性，一水同煎，使其相制，攻者不攻，补者不补；若或分途而往，則或反补其所当攻，攻其所当补，反而有害”。徐氏对此頗有精确的解释:“盖药之性各尽其能，攻者必攻强,补者必补弱;犹掘坎于地,水从高流下,必先盈坎而后进，必不反向高处流也”。 ( 2 )寒热合用:經方素以方意精当、用药古簡著称,有药性不同，相得益彰之妙。如张隐庵指出的:“伤寒有附子泻心湯用大黄、芩、连、附子寒热并用者,有柴胡加龙骨牡蠣湯以人参、大黃、黄芩、姜、桂补泻寒热并用者”。 ( 3 )升降敛散合用:药物之作用虽或升降适反,又或开泄敛散異途,一旦同用,則反收升清降浊,两得其宜、开闔机枢适当的功效。 ( 4 )反畏同用:古有十八反、十九畏之戒，但也非絕对的。陶宏景說:“旧方用药亦有相恶、相反者,如仙方甘草丸有防己、細辛，俗方玉石散用括蔞、干姜之类”。现在常用之周氏回生丹(戟、草),妇科回生丹(参、灵)，一向也未聞有什么偏差。此外七情合和中相恶、相杀之品,亦有时須合用，或制其偏性,或杀其毒，亦属此类,如生姜杀半夏、南星毒,防风杀砒毒等。 上述几种情况,可举数例以作印证:以补泻言,解表則参苏飲、人参敗毒散等，治兼气虚之表证;加减葳蕤湯治兼阴虚;再造散治兼阳虚,葱白七味飲治兼血虚。攻里則有黄龙湯、增液承气湯、承气养营汤之攻补兼施;又有枳术丸、健脾丸之消补兼使。以寒热言,吳萸与黄連，肉桂与黃連均溫涼并进,前者平肝而制酸,吐疼得除(左金丸),后者泻南补北,可治心肾不交之失眠煩躁(交泰丸)。以升降言,柴胡与前胡,桔梗与枳壳均升降同用，前者解热降气而无偏弊(人参敗毒散)，后者通肺利膈而除痞滿。余如反畏恶杀同用例,已见前文。 4.审因求治、随证施治:辨明理法、选用方药之后,更因其热而加石膏、黄連;寒加附子、干姜;虚加人参、黄芪;实加大黄、芒硝。既选某方后，亦須随其证之变異而增損,如以表证为例:表证重者加荆、防;咳嗽者加前胡、杏仁、桔梗;咽痛加牛蒡、射干;音哑加蝉衣、胖大海;头痛甚加羌活、川芎。 此外,又当因人、因地、因时而制其宜。秋令多燥,燥胜則干,故虽外感而可用潤药,如清燥救肺湯之麦、胶;江浙地形卑湿，故俞根初通俗伤寒論苏羌达表湯中用茯苓皮。四物湯虽为女科常用方,肥人多痰湿,可加星、夏、橘紅;瘦人多火,可加知、柏、栀子。 5.引經报使：根据药物归經的原則与升降等特性,能引诸药达到病所，以調整病势而致和平。汉唐本草、方剂均无引經报使的理論,王好古湯液本草始有引載，李东垣药类法象特別强調,东垣之法，承之于张洁古。盖金元以后，医者都重視药物的归经。 所謂引經报使,个人认为大体上可分为二: (1 )引經:那一药能引其他药选择性地治疗某个脏腑經絡的病症。以张洁古珍珠囊記載最丰实，(湯液本草有两段記載与之大同小異)茲录于下:“手少阴心:黃連、細辛;手太阳小肠:藁本、黄柏;足少阴肾:独活、知母、桂、細辛;足太阳膀胱:羌活;手太阴肺:桔梗、葱白、升麻、白芷;手阳明大肠:白芷、升麻、石膏;足太阳脾:升麻、葛根、蒼术、白芍;足阳明胃:白芷、升麻、石膏、葛根;手厥阴心包络:柴胡、丹皮;足少阳胆:柴胡、青皮;足厥阴肝:青皮、吳萸、川芎、柴胡”。 由于张、李、王、罗一派对归经理論的热烈提倡，致有东垣治臂痛、丹溪治头痛,須各分經絡而加引經始驗的記載。归经与引經理論受到后世一部分医家的反对。如徐灵胎、唐容川及日人丹波元坚等都认为人身的經絡气血环周全体,难于专注一经。其实,药之性味虽达全身，其功效則可表现于局部，这是并不矛盾的。 引经虽应用較少,仍不失其理論价值,但忌过于刻舟胶柱，泥而不化耳。 (2 )报使:报使的作用略同引子，因方剂作用不同而分別选用。尤在涇說:“兵无响导則不达贼境;药无引使則不通病所”(医学讀书記)。药引在民間单方甚为重視，体虚弱者多以猪肉(程吉軒布袋丸治虫疳)、鸡蛋(广东古氏治肾結核薺菜方)等为引;取其通行气血则用酒或糟为引,欲其同气相求則用猪脬以补胱痿、用猪大肠疗痔漏等。古方药引大約是宋以后才盛行起来的,故丹波元坚:“药既配合为方,固无須引子之目，然宋以来每方煮法必举其品，則欲用其方者，亦宜通知其例”。常用药引有下列几种:“用姜枣取其发散,用枣能和百药之力”(杨龙溪伤寒解惑论)。“酒为引者,取其活血引經;姜为引者,取其发表注凝;大枣为引者,取其补血健脾;龙眼为引者,取其宁心;灯心为引者,取其得睡归神;葱白为引者,取其发散諸邪;莲实为引者，取其清心养胃和脾”(张介石資蒙医經)。引药有的即列于方中,如桂枝湯、小柴胡湯等原有姜枣之設;有的則于煮法中另附入,如四君子湯。 此外,类似药引之形式者甚伙,如欲上行，則用桔梗为舟楫之剂;如欲下达腰膝,則用根深直下之牛膝;欲利則苓、泽;欲下則硝、黃;欲升提則升、柴。又有以丹散为引者,如活絡丹、越鞠丸、十灰散等皆是。 6.顾存胃气：人以胃气为后天之本,故診脈以胃气有无为决生死之兆,内經有“安谷則昌、絕谷則亡”之戒。用毒药以攻邪疗疾，药先入胃，轉运始入于經絡。如胃已先受其毒，則何以能攻邪乎,故用药須存胃气。成无己明理論:“药之所以能胜邪者，必待胃气施布药力;胃气絕者,湯药纵下,不能施布，虽神丹其能为效乎”。 配伍顾存胃气的概念，在汉以前即已有雛型;以伤寒論十枣湯论之,方中遂、芫、戟三药均峻下之剂,君大枣以存胃气,故柯琴說:“毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾調胃之品，邪气尽而元气亦随之尽，故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚;且制水势之横，又和諸药之毒”。其实,张仲景方每用峻药必配和胃之品以监制之。其最妙者，如白虎湯、竹叶石膏湯、桃花湯用粳米;厚朴麻黄汤用小麦;硝石矾石散用大麦粥汁和服。丹波元坚认为:“凡物不与胃相惯者莫如金石，与胃甚慣者莫如米谷。今惧石药之損胃，故配米谷以制之也”。关于金石药碍胃須先和胃的观点,唐宋后并加发揮，例如磁朱丸、牛黄清心丸等,均用神曲作賦形剂,这是非常合理的。此外，补养的药物每多滋腻，除了炮制以糾正(如熟地用砂仁末拌蒸)外,尚須配伍理气健脾和胃的药物而成方，使之开闔相济，以防膩滯呆胃,如异功散、六君子湯、人参养荣湯用陈皮,归脾汤、妙香散用木香，参苓白术散用砂仁等。 近代报导，中医研究院用甘遂治疗肝硬化腹水甚效,但該药毒性大，服后刺激胃粘膜引起剧烈呕吐，不但无疗效可言，反致病人愈加衰弱。后来他們仿古方制剂中糊丸、腊丸等的道理，采用肠溶性胶囊，使药物在胃中不起作用，待进入肠道后始发揮作用。經临床实践，证明疗效頗佳。这一光輝的例子，說明了配伍、制剂必須顾存胃气的中西医結合的丰功偉绩。 以上关于配伍原則的闡发，是个人在研究方药基本理论——配伍——中的几点不成熟的体会,由于本人学識疏浅,謬誤缺漏之处一定很多,尚祈读者多加批評指正是幸。 摘自江苏中医 |
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