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首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科 唐武军 王笑民 郁仁存教授是我国著名中西医结合肿瘤学专家，从事肿瘤的临床研究40余年，通过临床实践和观察，提出了肿瘤发病学之“内虚学说”。并以此学说为指导，在肿瘤的治疗中提出扶正固本的治疗原则，应用于临床取得了良好的治疗效果。笔者作为第三批国家级名老中医经验继承人，跟师临症学习数载，兹将郁仁存老师“内虚学说”进行初步的归纳和总结。 1、“内虚”是肿瘤发病的根本原因 《灵枢·百病始生》篇指出：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃克其形”。在传统医学理论指导下，通过长期的临床实践，郁仁存教授提出了肿瘤发病的“内虚学说”。[1]指出外邪、饮食、七情等均与肿瘤的发病密切相关，而脏腑亏虚则是肿瘤发生发展的根本原因。认为“内虚”是疾病发生的关键，如果正气充实，外在致病因索就无法侵入体内导致疾病的发生，如果正气虚弱无法驱邪外出，使邪气留于机体内，影响脏腑经络气血津液等的正常功能，使机体内环境发生改变，从而导致疾病的发生。所谓“内虚”是指由于先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、内伤七情等引起的气血功能紊乱，脏腑功能失调。由于机体长期处于“内虚”的紊乱功能状态，导致气血不生、饮食不化、正气失充，一方面不能有效抵御外邪的入侵，另一方面，不化之食、不去之湿日久演变成积聚、痰浊，而气虚不摄血、不运血是血瘀证形成的重要病机，由于痰浊、瘀血内生，久而不去，交阻搏击日久可演变为肿块恶肉，肿瘤既成，阻滞经脉、耗损气血，使各脏腑功能联系更趋失调、正气日趋不足，亦即“内虚”日见加重。由此而认为“内虚”与肿瘤互为因果，是一种恶性的循环。 从现代肿瘤病因学的观点看，虽然已确定了多种致癌因索，如环境因素、饮食因索等，但它们对机体致癌的作用方式，最终必须引起机体本身的变化和反应。现代分子生物学的研究已经发现了越来越多的肿瘤特异基因，所以许多学者认为肿瘤潜在基因是癌症发生的基础。各种肿瘤的共同特点就是细胞异常增生造成全身消耗性疾病。这种细胞的异常增生是由于个体本身有潜在的肿瘤基因，在受到外部因素的刺激时，造成基因突变使细胞异常增生。如肺癌病人本身肺组织内已有潜在的肺肿瘤隐性基因，由于长期吸烟或吸入一些化学性物质如苯类化合物，长期慢性支气管炎等刺激导致潜在基因突变，细胞异常增生而成肿瘤。又如肝癌的个体由于长期吃发霉花生、玉米，含黄曲霉素过高、以及含亚硝胺较高的腌菜、酸菜、熏烤鱼、肉类而致潜在的肝癌基因突变致肿瘤。白血病患者骨髓本身存在潜隐基因，由于病毒侵袭或理化因素、放射线等使基因突变，使骨髓原始、幼稚细胞增生异常。从上述观点分析，以外因论为主的观点不能解释为什么在外界环境条件大致相同，接触的致癌物质的作用也大致相同的人群中，有人患癌，有人不患癌;另外，在一些病例中可见到二重癌，甚至三重癌，这都说明决定的因素还是在于机体的内在环境和因素，即使外界存在致癌因子，如果机体内环境稳定正常，则不易发生癌症。正如中医所说的“正气存内，邪不可干”。故郁仁存老师从中、西医病因学的角度出发，提出了肿瘤发病学的“内虚”学说。 2、“内盛”的关键是脾肾不足 古代医家有关肿瘤病因病机的论述较多，如《诸病源候论》中说：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”;明《景岳全书》说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”;《丹溪心法》在论述噎嗝反胃时指出“噎嗝反胃名虽不同，病出一体，多由气血虚弱而成”;《古今医统》也指出：“气血日亏，相火渐炽，几何不至于膈噎”。以上论述均说明脏腑虚损，气血亏虚或先天禀赋不足是产生肿瘤的内在因素。郁老在前人的基础上提出了肿瘤病因学的“内虚学说”，即肿瘤的发生，由于脏腑的虚损，而脏腑虚损，尤以脾肾不足为主。 中医理论认为脾胃为后天之本，气血生化之源。在五脏之中，脾胃功能尤为重要。对其他四脏起滋养作用，春夏秋冬四季皆赖土气之长养。《素向玉机真脏论》说：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，《素问经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……。”说明脾胃功能正常，才能使气血输布到各脏腑，维持正常的生理功能。脾胃居于中焦，为各脏腑气机转运之枢轴。如《素问刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“中者，四运之轴，而阴阳之机也。”说明脾胃气机升降正常，则使心肺之阳降，肝肾之阴升。如中土气机不利，则心、肝、肺、肾四脏气机皆因之滞塞。脾胃为五脏六腑之本，脾胃强健则四脏皆健，机体功能活动维持正常，脾胃衰败则四脏亦衰，百病由生。金元时期著名医家“脾胃学说”的代表李东垣曾论述道“至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·脾病源流》中提出：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之;四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏亦赖煦育;脾气绝，四脏不能自生。”五脏之间相互关联，如脾胃衰弱，气血生化无源，营血不足，心脉失养，则生心病;脾胃虚弱，运化失常，土壅木郁，则生肝病;土不生金，肺失所养，则生肺病;土不制水，水湿泛滥，则生肾病。故脾胃失调，则诸脏皆无以受其气，遂生诸病，因此治脾胃可调五脏;反之，他脏有病亦可影响脾胃。 肿瘤患者随着疾病的发展，肿瘤毒素的作用或抗肿瘤治疗(手术切除、放射线治疗、化学药物治疗及中药治疗等)，都可以给患者机体带来损伤，特别是脾胃功能受到损伤。脾胃是后天之本，气血生化之源，水谷中的精微物质均赖脾胃的消化吸收功能而输养全身。在治疗肿瘤时要注意保护好脾胃功能，临床上使用健脾益气法治疗能增强消化道腺体的内、外分泌功能;增强小肠吸收功能;改善患者营养状况和精神、体力;增强和提高患者的免疫功能。因而，能提高患者抵抗疾病的能力和对于抗肿瘤治疗的耐受力，改善患者的功能状态，有利于提高疗效。 郁仁存老师经过长期的临床实践，观察到恶性肿瘤患者多数存在疲乏无力、形体消瘦、面色无华、纳食减少等脾虚症状。而且手术后耗气伤血使消化功能减退，化疗及放疗均能严重损伤脾胃，造成营养障碍，大剂量长时间的苦寒中草药也可以使脾胃受伤，所以，在肿瘤治疗时一定要考虑到这些方法对脾胃功能的影响，在治疗的各个阶段，都应注意保护脾胃功能。只有在脾胃功能正常的基础上，才能进行其他抗肿瘤的治疗。另外，脾胃功能减退，除会导致营养不良外，还会影响患者的睡眠状态，即所谓“胃不和则卧不安”。睡眠不良，则会影响患者的精神状态，而出现精神萎靡，疲乏无力等症状，导致生活质量的下降。临床实践证明使用健脾和胃中药可以帮助手术患者消化功能的恢复，减少放疗、化疗的毒副反应，增强机体的抗病能力。郁老在癌症中医辨证治疗中，无论是补虚扶正，还是清热解毒、活血化瘀、软坚散结，谴方用药时均尽量选用药性平和之品，避免使用大辛大热、大苦大寒或滋腻之味，以防伤及脾胃功能。对于手术后的癌症患者，长期使用调理脾胃的方药，可以达到增强体质，防止肿瘤复发和转移的目的。对于晚期肿瘤患者也可以达到改善生活质量，提高机体抗病能力，延长生存期的目的。正如《景岳全书》所云：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五胜中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者能调五脏即所以治脾胃也。能治脾胃而使食进胃强即所以安五脏”。可见，保护脾胃功能在肿瘤治疗过程中具有十分重要的意义。“在正常时要小心维护它的功能，在患肿瘤之后，更要极力扶持它。”郁仁存老师认为重视脾胃的学术思想对肿瘤的中医及中西医结合综合治疗其有重要的指导意义。 肾气虚弱也是肿瘤发生发展的重要因素。祖国医学发现年龄在肿瘤发病中的意义，年龄越大，癌的发病率越高。明申斗垣在《外科启玄》论癌发中指出：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一、二。”明赵养葵在论噎嗝时指出：“惟男子高年者有之”。张景岳指出：“少年少见此症，而惟中年丧耗伤者多有之”，说明年龄因素的意义。中医理论认为“肾”为先天之本，它是人体生命的泉源，是全身各脏腑组织功能的动力所在。人过中年以后，肾气逐渐衰弱，机体开始出现衰老过程，这时全身脏腑经络气血功能容易失调，机体处于“内虚”状态，容易受致癌因素的景响而发病。一些研究表明，补肾可以提高和调节内分泌功能，特别是垂体-肾上腺皮质功能及性腺内分泌功能，还可以增强肿瘤患者的细胞免疫功能和免疫监视作用，此外也可以防治放射线治疗、化学药物治疗对骨髓造血机能的损伤。所以，固先天之本也是治疗肿瘤的重要原则之一。常用药物有熟地、山萸肉、女贞子、菟丝子、枸杞子、桑寄生、旱莲草、仙灵脾、补骨脂、鹿角霜等。 健脾与补肾孰轻孰重孰先孰后，自古以来就有着不同的见解。有主张“补肾不如补脾”者，认为脾为后天之本，气血生化之源，肾要靠脾滋养，才能充实。如李东垣所说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也。”并指出：“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”的著名论点。亦有主张“补脾不如补肾”者，认为肾为先天之本，为全身阴阳之根本，脾之运化功能有赖于肾阳的温煦。如赵献可所倡肾命学说，认为命门是人身脏腑之主，命门之火为人身之至宝，人之生机全部取决于命门之火的强弱，养身、治病无不以此为理。许叔徽、李中梓、张景岳等著名医家则主张脾肾并重，认为脾胃乃人生死之所系，肾为一身精气之根本，二者相互资生，以维持人体的生命活动。如《傅青主女科·妊娠》所云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。 郁仁存老师在前人脾肾理论的基础上，提出了肿瘤发病学的“内虚学说”，指出肿瘤发病由于脏腑虚损，而脏腑虚损尤以脾肾虚损为主。并提出在肿瘤的治疗上，应遵循扶正固本的原则，健脾(保后天之本)与补肾(固先天之本)并用，并根据患者的具体情况，或以健脾为主，兼以补肾，或以补肾为主，兼以健脾，或健脾补肾并重，不可拘泥。 3、健脾补肾法是纠治内虚的重要法则 在临床治疗肿瘤的过程中，郁老常以健脾补肾法为基础，再根据患者的病情及肿瘤治疗的不同阶段进行加减化裁。常用健脾补肾方如：生黄芪、党参、茯苓、白术、女贞子、构杞子、菟丝子、鸡血藤、山萸肉、焦三仙、鸡内金、砂仁。化疗期间常配伍理气和胃、降逆止呕、补血药物如：橘皮、竹茹、半夏、仙灵脾、阿胶、草河车等;而巩固治疗期间常配伍使用半枝莲、白花蛇舌草、白英、龙葵、蛇莓、草河车等清热解毒药物。十几年来，我们针对化疗患者普遍出现脾肾不足的中医证候这一特点，运用健脾补肾法配合化疗对患者作了长期的观察和研究，结果发现健脾补肾法能减轻化疗引起的消化道反应，保护患者的免疫功能，特别是对患者巨噬细胞吞噬功能、T辅助细胞的比例有提高和促进作用，对患者NK细胞结合和杀伤功能亦有增强作用[2]。该法还能增强患者肾上腺皮质功能，改善患者的小肠吸收功能，调节胃肠排空运动。对81例胃痛患者长期追访发现健脾补肾法配合化疗患者的平均生存期、3年生存率、5年生存率显著高于单纯化疗的患者[3]。因此认为健脾补肾法提高患者远期疗效的重要机理是该法调节和保护了患者的消化系统、造血系统、神经内分泌系统及免疫系统的功能。也就是调整和稳定了患者的内环境的平衡稳定，起到好的治疗作用。 无论肿瘤疾病或抗肿瘤治疗都会给患者带来损伤，特别是对脾胃和肝肾的损害，结合中医“先天”、“后天”理论，在治疗上提出了“固本”的概念，这与郁仁存老师提出的“内虚学说”是一脉相承的，所谓固本就是要固先天之本——肾，保后天之本——脾胃。只有这样才能从根本上提高病人的抗病能力，改善病人的功能状态，减轻病人的痛苦，提高生存质量，从而提高远期生存时间和生存率，特别是晚期癌症患者，正气大伤不任攻伐之时，更要扶正固本，不宜任意攻伐，造成更大的医源性损伤和失调。在郁老的主持下制定了一系列的固本抑瘤制剂进行临床和实验研究，取得了一定的成果。这也从客观上和实践上证实了这一论点。郁老指出中医治疗肿瘤的优势和精华所在之一就是扶正固本，特别是始终不忘固先天保后天之本。 【参考文献】 [1]郁仁存著《中医肿瘤学》上册，北京：科学出版社，1983：12-19 [2]郁仁存，关崇芬，张建华，等，脾虚肿瘤患者免疫功能的研究，中国中西医结合杂志，1990，9：535-537 [3]饶燮卿，郁仁存，胡玉芳，等，升血汤配合化疗治疗中晚期胃癌的远期疗效观察。中国中西医结合杂志，1994(14)6：366 |
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