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212.温、暑、火、热的概念有何区别？ 温为热之渐，热为温之甚，二者仅程度上有不同，没有本质的区别，所以往往温热混称。在温病学中所说的温邪，往往泛指一切温热邪气，连程度上的差别也没有。 暑为夏季的主气，乃火热所化。《素问·五运行大论》说：“其在天为热，在地为火……其性为暑。”可见暑即热邪，只是具有明显的季节性。《素问·热论》说：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”暑独见于夏季，指夏季炎热的气候，纯属外邪，无内暑之说。 火为热之源，热为火之性，其本质皆为阳盛，所以火热也往往混称，一般不需严格区别。但是“火”可以代表人体阳气，谧藏于赃腑之内，具有温煦、生化等作用，是人体的正气，《内经》称为“少火”。只有亢烈之火才成为病邪，《内经》称“壮火”，即今之火邪。 热只是邪气，没有属于人体正气的说法。这是火与热的主要区别。一般地说，热多属于外感，火则常由内生，但这一点不是绝对的，也有内热和五气化火的说法。 213.如果说火邪常由内生，那么如何理解“五气化火”之说？ 这个问题，应从概率的角度理解，就是说在一般情况下，绝大多数火邪是由内生的，但在某些情况下，火邪也可以由外感而来，不过这种“火邪”，我们多称之为“热邪”。这与“五气化火”并不矛盾，五气之中，只有暑邪纯属外来之火邪，我们称为暑热，其余风、寒、湿、燥等邪并非火热之邪，之所以能化火，需要有人体阳气亢盛或阴分不足的条件，就是说外因要通过内因起作用，在人体内才能转化，可见从表面现象来看，“五气化火”是由外感而来，实质上仍由内生。所谓“气有余便是火”，就是这个意思。各种内外因素，导致机体机能亢进，呈见阳气有余的表现，这就是火邪，所以说火邪常由内生。 214.为什么说“喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下”？ 喜怒由五脏产生，肝在志为怒，心在志为喜。当喜怒不节的情况下，则反伤其脏，故曰“喜怒不节则伤脏”。 风雨则伤上，风雨为空间漂浮的致病因素，接触人的上部头面。当风雨挟有虚邪，又遇人体正气虚的情况下，首先伤人的上部，故曰“风雨则伤上”。 清湿，即寒湿，为地面沉着的致病因素，接触人的下部足胫。当清湿挟有虚邪，又遇人体正气虚条件下，首先伤人的下部，故曰“清湿则伤下”。 215.什么是“壮火”、“少火”、“君火”及“相火”？ 古人以火的概念来阐明人体新陈代谢过程中的生物氧化，这是十分生动形象的。火能生热，是阳气的形象和化身，阳气虽不可见，但可以通过火热而察知。人体内也在进行燃烧，只不过是在37℃左右的常温下缓慢地进行而已。活人有体温，死人就冰冷，所以古人认为阳气存则生，阳气散则死。但阳气又不是孤立的，它不能脱离阴精而存在，就像火不能脱离燃料而存在一样。阳气亢盛了，就消耗过多的阴精，也就是说机能亢进了，代谢水平便提高了，产热也增多了，这样消耗太多，来不及补充，机能亢进也不会持久，必然导致衰竭。这种有害于人体的亢盛的阳气就叫“壮火”，所以《内经》说“壮火食气”。反之，正常的阳气，在阴精消耗的同时，能使之不断得到补充。也就是正常的机能活动，虽然也消耗一定的物质和能量，但又能产生新的营养物质，不断补充消耗，这样维持动态平衡，而不衰竭。这种有益于人体的阳气，就叫“少火”，所以《内经》说“少火生气”。可见少火是正气，而壮火是邪气，也称火邪或热邪。 金元四大家的朱丹溪发挥了《内经》这一论点，发展了物质和机能对立统一的观点，创立了“相火论”。明代张景岳继《难经》之命门说，提出了“命门火”的概念，发挥了火的生理作用。这样《内经》中关于“君火”和“相火”的概念就逐渐明确起来了。 《内经》中把火分为正、邪两类，正气之火即少火，又可分为“君火”和“相火”，《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”，“少阴君火，少阳相火”，基本上是指六气中的火。后世将此概念明确为“君火”是心之阳气，“相火”为肝、肾、胆、膀胱、心包、三焦之阳气。其中肾之阳气也叫“命门火”，或称“龙火”，肝之阳气也叫“雷火”。“君火”单指正气而言，若过旺时便是“心火亢盛”，而“相火”包含正气和邪气两方面，过旺时叫“相火妄动”。“心火亢盛”和“相火妄动”都属于“壮火”。 216.天人虚实关系与发病与否有什么关联？ 经文中仅提出，“两虚相得”而发病；“两实相逢”而不发病。作为天人虚实相遇关系不限此两种，当有四种关系，如下图。（图略） 天人虚实相遇，能否发病，取决于自然界中是否存在发病的外在条件（病因）和人体中是否存在发病的内在依据（正气虚），以及两个方面的矛盾情况。 第①种情况，天虚、人虚相遇，发病。在这一矛盾关系中，既存在发病的外部条件，又存在发病的内在依据，必病。正如经文所说：“两虚相得，乃客其形。” 第②种情况，天实、人实相遇，不病。在这一矛盾关系中，既不存在发病的外部条件，又不存在发病的内在依据。正如经文所说：“两实相逢，众人内坚。” 第③种情况，天虚、人实，在这一矛盾关系中，可能出现两种情况：其一，不病。因为虽然存在发病的外部条件，但是不存在发病的内在依据，人体抵抗力强，故不发病。正如《素问·遗篇·刺法论》所言：“正气存内，邪不可干。”其二，可病。虽然不存在发病的内在依据，但是存在发病的外部条件，当外邪过盛，超过人体抗病能力时，亦可发病，如流感、SARS等。即辩证法所说“外因在一定条件下起主导作用”。 第④种情况，天实、人虚，在这一矛盾关系中，亦可出现两种情况：其一，不病。虽然存在发病的内在依据，但是不存在发病的外在条件，因此不会发生由外因引起的疾病。其二，可以发病。虽然不存在发病的外在条件（无病因），但是存在发病的内在依据。当人体正气虚损到一定程度，不能适应外部环境时，亦可得病，但病属于微病。 217.外邪伤人的规律是什么？ 外邪伤人的顺序是皮毛→络脉→经脉→输脉→冲脉→肠胃。虽然《内经》各篇对人体层次划分不一，但总体说，皮毛先受邪，逐渐向里入深。其总体规律是由表入里、由浅入深。 （1）邪在皮肤的证候与病机：邪在皮肤，症见“淅然，皮肤痛”。在一定条件下，引起“皮肤缓则腠理开”，外来邪气乘虚而入。邪气以风寒最为多见，寒主收引，故皮肤收而毛发立，症见恶寒（淅然）、无汗等。寒性凝滞，可致气血运行不畅，症见皮肤痛等表证。 （2）邪在络脉的证候与病机：邪在络脉，症见“痛在肌肉，其病时痛时息”（据《甲乙》改）。病邪由皮毛入络脉，络脉阻滞，故肌肉疼痛，邪欲去络入经，故时痛时息。 （3）邪在经脉的证候与病机：邪在经脉，症见“洒淅喜惊”。邪还在表（如太阳经），卫气被伤，故洒淅恶寒，经气连脏，神气被扰，故有时喜惊。 （4）邪在输脉的病机及证候：邪在输脉，症见四肢关节疼痛，腰脊强硬。足太阳膀胱经脉“挟脊抵腰中”，故见腰脊强硬不舒。邪在手足三阴三阳之经，太阳膀胱经脉“挟脊抵腰中”，故见腰脊强硬不舒。邪在手足三阴三阳之经，六经之气不能通达于四肢，故四肢关节疼痛。 （5）邪在伏冲之脉的症状与病机：邪在伏冲，症见身体沉重疼痛。冲为十二经之海，邪伏冲脉，可影响十二经脉的气血运行。又冲为血海，血行受阻，血不养形，故见身痛体重。 （6）邪在肠胃的症状与病机：邪在肠胃，根据寒、热之因不同，其症可分为二类：一为寒邪为患，症见腹胀、肠鸣、飧泄。邪居肠胃，运化、传导失常，谷气不行，故腹胀。寒邪与肠中水气相击而肠鸣。胃肠之病及脾，运化失司，水谷不分，故见飧泄。二为热邪为患，症见溏出糜。热居肠中，腐败水谷，热伤胃肠，湿热下注，故见泻下恶臭糜烂之物。若日久不愈，正不胜邪，邪气与局部气血相搏结，凝聚不得行，日积月累，最终形成有形之积，使病邪缠绵难愈。 218.夏季感冒是否叫伤暑？伤暑与中暑有何不同？ 暑为夏季主气，一般地说，夏季外感多见伤暑、中暑、暑湿等病证。但是夏季也可见风、寒、湿等邪气，而感冒则是一种以感受风邪为主的疾患，症见恶风、发热、头痛、鼻塞、流涕或咳嗽等表证，虽可兼挟暑、热、湿等邪气，但与伤暑是不同的。伤暑基本上无表证，所以夏季感冒不叫伤暑。中医辨证是以临床表现为主要依据的，时令季节只供参考，不可拘泥于《内经》“后夏至日者为病暑”之说。 《时病论》有“冒暑”之说，症见头晕、寒热、汗出、咳嗽等，与感冒相似，实质上是暑湿邪气上犯于肺，较伤暑之证稍微轻浅。其实无心烦口渴即非暑病，况又恶寒，实际上是夏月感冒。 伤暑之称，在温病中，似以取其伤于暑邪之意，通指一切暑病。为避免概念混乱，讲义所说的伤暑证，是指暑伤气津，症见身热多汗、心烦、口渴、气短、乏力、小便短赤等，此乃阳明气分之证，并无卫分表证。《时病论》所说的伤暑，初则寒热无汗，似有表证，实乃湿邪困表之故。伤暑与中暑虽同为伤于暑邪，但不只是轻重的不同，在病机上也有根本的区别。 一般说伤暑较轻，中暑之所以为重，在于暑邪卒中人体，内窜心包，以致突然昏倒，不省人事，喘喝汗出。若身热厥冷，便称“暑厥”（属热厥）。亦有轻者，但见头晕恶心、胸闷呕吐等症，这是中暑前兆，由于暑湿秽浊，内阻气机，也较伤暑为重。至于气津暴脱之证，可由伤暑和中暑发展而来，其危重程度，不言而喻。 总之，伤暑和中暑之根本区别在于：一为暑伤津气，一为暑窜心包；一个来势缓，一个发病急。 219.积证的成因、病机与类型是什么？ 成因：“得寒乃生，厥乃成积也”。说明寒邪是积形成的外因。其发生不同类型积证的内因，尚有“卒然多饮食”、“起居不节、用力过度”，以及“内伤忧怒”。 类型与病机：根据积的类型不同，其病机各异。大体有三：其一，人腹的寒气凝聚津液，寒气使肠外的汁沫迫聚，日久成积。其二，入腹的寒气与出血凝聚而成积。其三，气滞血瘀，遇寒气加重凝血而成积。详见下图：（图略）综上可知，积的形成是一个慢性的病理过程，一旦形成，缠绵难愈。因此临床治疗当以温阳、活血、行气、化津之法。 220.为什么说“气有余便是火”？ 气是一种能激发和推动脏腑机能活动的精微物质，它的存在是通过机能活动表现出来的，所以有时候指机能活动。当人体机能亢进时，由于代谢水平提高，会产生过多的热量，同时对人体会产生损害性的消耗，这种热，古人以“火”来形容，所以说“气有余便是火”，这个火是指壮火或叫火邪。因阳气有温煦作用，阳气有余，温热太过而成火，这是必然之理。例如有的运动员在接受大运动量训练时最初的一段时间，往往血压升高，出现头痛、失眠、心烦等症，甚至有的口舌生疮、尿短赤，中医辨证即认为是心肝火旺。再如考试前夕，由于紧张地复习功课，往往也会出现心悸、失眠、心烦、急躁等症，这也是心火亢盛的表现，这些都是“气有余便是火”的实例。原因都是由于精神过度紧张，以致机能亢进，用中医术语说就是气旺而生火或气郁而化火。 221.消瘅的病因有哪些？ 《内经》论消瘅的病因约有以下几个方面： （1）五脏柔弱：《灵枢·五变》指出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《灵枢·邪气脏腑病形》中指出五脏之脉微小为消瘅。所谓“五脏柔弱”、“五脏脉微小”，都表明五脏的精血虚衰，津液亏乏。张志聪《灵枢集注》说：“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。” （2）肥甘太过：《素问·通评虚实论》云：“消瘅……甘肥贵人，则高粱之疾也。”由于“肥者令人内热，甘者令人中满”，肥甘过度生内热，内热则灼津，故可发生消渴。 （3）内热炽盛：《素问·气厥论》指出：“心移热于肺，传为鬲消”，“大肠移热于胃，善食而瘦入”。《灵枢·师传》又指出“胃中热则消谷，令人县心善饥”。凡内热炽盛，内则消灼津液，外则消灼肌肉，所以张从正提出“三消当从火断”。 （4）脏气虚寒：《素问·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消。”张景岳《类经》释：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”《轩岐救正论·消证》所谓“老人阳虚……寒消肺肾，金水衰竭之病”，即属此类。 222.饮食、劳逸不当为什么会致病？ 饮食、劳逸是人们生活的需要，是必不可少的生活条件，但是处理不当反而有害人体健康，这就是辩证法。古人说“爽口物多终作疾，快心事过反为殃，与其病后才加药，熟若事先能自防”，即是经验之谈。 饮食致病的原因不外三种情况： （1）饮食不节，饥饱无度。饮食太过和不及都会伤及脾胃，造成食积停滞，继之产生痰饮、湿、热等邪气。若饥渴过久，则断绝气血生化之源，便会产生虚损之证。 （2）饮食不洁。食用腐败有毒食物，不但伤及脾胃，出现恶心、吐泻、腹痛等症，而且扰乱气血，使人中毒，甚至可能危及生命。 （3）饮食偏嗜。嗜好太过，可能导致营养不全，缺乏某些必要的营养，而且可能伤及脾胃以外的其他脏腑。如《素问·生气通天论》说：“味过于酸，肝气以可能伤及脾胃以外的其他脏腑。如《素问·生气通天论》说：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑……”。用现代医学观点来看，酸碱平衡失调，水盐代谢紊乱，可出现许多症状。如酸中毒可出现乏力、麻木、迟钝，甚至嗜睡等，这些恰恰符合中医肝脾两脏的证候。高血钠也可导致水肿，血容量增加，血压升高，心悸亢进等等。 劳逸不当致病不外两种情况： （1）劳则气耗，逸则气滞，皆伤脾胃。过劳伤气，脾气不足则纳呆、食少、神疲、乏力。逸则气滞，饮食不消，则脘腹闷胀或疼痛。 （2）房劳伤肾。肾精不足，肾气亦亏，可见腰酸膝软、遗精阳痿、月经不调、带下绵绵等。用现代医学来解释，性生活也是一种应激状态，是一种高度兴奋和紧张的活动，太过了，必然造成过度消耗而扰乱人体正常生理功能，因此也能损害健康。 此外，《素问·宣明五气篇》说：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳伤致病的几种情况，基本上符合实际，说明了五劳不只伤及脾、肾，也可伤及五脏而致病。 223.食积有何临床特点？ 食积为病可概括为三大特点： （1）食伤脾胃。症见厌食、呕吐酸腐、脘腹胀痛、泄泻或便秘。 （2）食积化热。症见便秘头痛、腹满心烦、痔疮下血、手足心热、腹部发热、颧红潮热。 （3）助湿生痰化热。症见舌苔垢腻、或黄或灰、口臭痰多、脉滑或数、或生疮疡。 224.自汗、大汗、盗汗、战汗、半身汗，其病机和临床表现有何不同？ 出汗是临床上常见的病理现象，由于病因病机不同，因而临床表现也不同。 （1）自汗：是指不因过劳、衣厚或发热等原因而自行汗出，或稍一活动则汗出较多的病理现象。自汗有气虚自汗、阳虚自汗两种。气虚自汗常见到汗出较多，疲乏无力，气短懒言，面色不华，脉弱无力等表现。而阳虚自汗除上述气虚自汗表现外，尚可见到身寒肢冷，四末不温的阳虚寒象。自汗是因卫气虚弱，阳气不足，肌表不固，营阴外泄所致。 （2）盗汗：是指睡后则见汗出，醒后汗止的一种病理现象。常伴有五心烦热，口咽干燥，骨蒸潮热等阴虚发热的表现。盗汗的产生，是由阴虚不能敛阳，睡后卫阳行于内，阳不入于阴而迫津外泄所致。人人睡则卫气行于阴，使体表之阳气减少，又卫气行于阴，加重阴虚阳盛，迫津外泄故睡则汗出。 （3）大汗：大汗即大量出汗之意。主要见于下列三种情况： ①阳明热盛，里热蒸腾，迫津外泄，故大汗出，常兼见大热、大渴、脉洪大等表现。 ②亡阳之时，阳气亡失，阴液随之外泄，液随气脱，津随气泄，故见到冷汗淋漓而清稀、肌肤凉、精神萎靡等亡阳表现。
③亡阴之时亦可见到汗出较多而黏腻、四肢温、肌肤热、口渴目陷等表现。亡阴亡阳之汗出都是危重证候，一方面原发病危重，又加之阴津大量外泄，更加重了病情。 此外，还有一种漏汗。属于治疗不当，汗不得法，以至汗出如漏。这是由于发汗太过，卫阳之气被伤，腠理开泄，不能卫外为固，故汗出不止。 （4）战汗：多见于温病的发展过程中。表现为突然全身寒战，甚则肢冷脉伏，几经挣扎，继之全身透出大汗。战汗表示正气尚盛，与邪力争，拒邪于体外，邪随汗解。表现为汗出热退，脉静身凉，邪去正安。也有一汗不解，需要再汗而解的。如战汗后病仍不解的，表现为烦躁不安，脉来急促者，则是正不胜邪之危候。 （5）半身汗：即半侧肢体出汗，或见于右，或见于左，或上半身，或下半身，有的仅半侧脸出汗。正如《内经》所言：“汗出偏沮，使人偏枯。”半身出汗常是中风先兆或中风的表现。其病理机制是由于风痰湿邪阻滞经络，气血周流不畅，或气虚不能固密而半侧汗出。 |
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