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第268条 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 金·成无己《注解伤寒论》 关脉，以候少阳之气，太阳之脉浮，阳明之脉大。脉浮大，上关上，知三阳合病。胆热则睡，少阴病但欲眠睡，目合则无汗，以阴不得有汗。但欲眠睡，目合则汗，知三阳合病，胆有热也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【按】 浮大上之「上」字，当是「弦」字，始合论中三阳合病之脉。若是「上」字，则经论中从无两寸脉，主三阳病之理。 【注】 脉浮大弦，三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上，知三阳之热邪，皆聚于阳明也。热聚阳明，则当烦不得眠，今但欲眠睡，是热盛神昏之昏睡也，昏睡自然目合，热蒸则汗自出也。若施治得宜，使邪还于表而解，否则未可卜也，宜以柴胡、桂枝、白虎三汤，酌其所当，合而用之可也。 【集注】 方有执曰：太阳脉浮，阳明脉大，关上乃少阳之部位，故曰：三阳合病。 魏荔彤曰：诊其脉浮为太阳，大为阳明，其长上于关上，则弦可知矣。弦又为少阳，是三阳之经同受邪，所以三阳之脉同见病。如此再谛之于证，但欲眠睡非少阴也，乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出，是阳胜争于阴中之汗出也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 上条（第219条）言病状及治方，此条详病脉、探病情、究病机，必两条合参，而合病之大要始得。脉大为阳，关上阳所治也，是为重阳矣。但欲睡眠，是阳入于阴矣。合目则卫气行阴，而兼汗出，热淫于内矣。与上文自汗同，与少阴脉微细而但欲寐不同。 清·黄元御《伤寒悬解》 太阳传阳明、少阳，阳明腑病，而太、少之经邪未解，是为三阳合病。太阳之脉浮，阳明之脉大，胆气候于左关，胃气候于右关，胆胃不降，二气逆行，故脉上关上。胆热则甲木克土，土气困乏，故欲眠睡。平人寐则阳气内蛰，三阳合病，阳盛于外，寐时阳气不敛，郁蒸而开皮毛，故目合则汗也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 三阳合病，太阳之病转入少阳阳明也。阳明之脉本大，太阳未罢，故浮。上关上者，左关属胆，右关属胃，胃底胆汁，合胃浊并生燥热，故浮大之脉，独甚于关上。湿热盛于肌腠，故但欲眠睡。肌腠为孙络密布之区，属营分，湿热在营分，故目合则汗（营气夜行于阴，以夜则为卧寐之时，卫阳内敛，营气外浮也。汗随营气外泄，故目合即汗）。此证若胃中燥实，则汗为实热所致，宜大柴胡汤。若无胃实，则汗为胆中虚热，宜柴胡龙骨牡蛎汤。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 本条与第269条、270条同讲。 这三条说明少阳主枢，一个是表里之枢，一个是阴阳之枢，所以它的发病不论是表里之邪也好，阳去入阴也好，往往和少阳的枢机不利、枢机为病有关系。因此我们作为一个临床医生，就要注意这些问题，如何使少阳枢机利，使邪气不能由阳入阴，如何在三阳合病治从少阳来解三阳复杂之邪。 三阳合病是讲合病的。只有阳经能讲合病，阴经就不讲合病了。太阳与阳明合病的喘而胸满者用麻黄汤；三阳合病的身重，短气，腹满，汗出用白虎加人参汤。一个治在太阳，一个治在阳明，治太阳者邪偏于表，虽然是太阳阳明合病，但是偏于表，可以用麻黄汤。三阳合病汗出、口渴，以阳明的热为重的，用治在阳明，得用白虎加人参，所以合病有发汗之法，有清解、清热生津之法。 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。这条没提证，就提脉了，以脉代证，浮是太阳之脉，大是阳明之脉，上关上就是关脉。因为张仲景论脉与后世不同，寸脉叫寸口，关脉叫关上，尺脉叫尺中。阳热之邪偏盛，脉有浮大，见于关上，就是说寸关脉比较明显，尤其是关上更明显。因为阳热之邪壅盛，寸关之脉偏于阳位，尺脉偏于阴位。有的注家认为关脉属于少阳，关脉属于胆，关脉就代表了少阳。 实际上，三阳合病，脉浮大，上关上就是说阳热很盛的意思，三阳的阳热之邪很盛，所以脉浮而又大，尤其是在关上反映得更显著。热一盛，就要发生神昏，所以就但欲睡眠。少阴病是脉微细，但欲寐也，脉是微细的，那是阳虚而阴盛。这是脉浮大而又上见于关上，连关上更显著，这是阳脉，属于热壅而神昏。这和阳虚截然不同。目合则汗，眼睛闭上，因为他睡觉，乐意睡眠，但欲眠睡，眼睛一合，浑身汗出，这种汗不叫自汗，叫盗汗，睡中出汗叫盗汗，为什么？阳加于阴谓之汗，阳气一盛，尤其是少阳相火之气郁迫，就更能伤阴，阴不能入，逼汗外出，就出现了盗汗。这个病是有的。我在和平里医院看病，有一个十几岁的女孩子，就是盗汗，怎么治也治不好，有口苦，大便干燥，心下逆满，难受，心里发烦，月经有点儿后期，所以我开了付大柴胡汤加牡丹皮，吃了就好了。 少阳气郁化火的出汗和阳明病的自汗不一样。前面讲的太阳与阳明合病喘而胸满者，与麻黄汤是没有汗的，三阳合病身重，难以转侧，口不仁属于阳明，不是盗汗，是自汗出。到了少阳，三阳合病，热气壅盛，要显示少阳的特点，合目则汗，是盗汗。既然是这样，用白虎汤行不行？不行，尤在泾说，恐怕这个不是白虎汤所能治疗的。因为是盗汗，意思就是告诉你三阳合病，治在少阳，得要清解少阳之热。 因此，三阳合病有发汗之法、清热之法，还有清透少阳之热，火郁则达之这样的方法。内科里有痨瘵病，就是虚劳病，也就是现在所说的肺结核，很多病人有骨蒸劳热，晚上盗汗，药里都要加点儿柴胡，比如柴胡清骨散，柴骨蒸久不痊，热盛清之炒胡连，鳖甲青蒿柴地骨，都要加点儿青蒿、柴胡，因为都是火郁伤阴，少阳的相火郁了，所以加一点儿清透的药，疏通少阳木气的郁迫，再加上滋阴的药才有效。柴胡清骨散、柴胡鳖甲汤，用柴胡、青蒿这一类的药透点儿少阳，使气不郁了，相火达了，就不往一块聚了，从而达到了治疗的目的。 第269条是伤寒外感病，如果邪气在表，还得发热，这个人无大热，但不是一点儿热都没有。伤寒六七天，如果邪在太阳还得发烧，现在发烧不是太厉害，是无大热，其人躁烦者，出现躁烦不安、坐立不稳，心烦体躁，既然是六七天没有大热而出现躁烦，这是什么缘故啊？此为阳去入阴也，张仲景告诉我们，这是阳去，就是阳邪，就是太阳之表邪，去就是往，从这一经往另一经去了，去入阴，阴是里，就是由表入里，可能就到阳明了。这个阴可不是阴经，这里的阴阳是指表里，阳去入阴是表邪入里，由太阳之表到阳明之里。这是一个过渡的时候，太阳的表热轻微了，入了阳明但还没有到痞、满、燥、坚、实那个份上。 第269条和少阳有什么关系？《伤寒论》有一些意在言外之处。太阳主表，阳明主里，少阳为表里之枢机。如果少阳之气不利，就有这样的可能，就是说少阳就像搭个桥，是一个通路，阳气、表邪就是通过少阳这个桥梁、通路到了阳明、到了里。换而言之，如果少阳枢机很利，邪气往里来的时候，它有个枢机的作用，能够使邪不往里来，这样不就好吗，邪气不就不往里了吗？所以上边这一条是讲三阳合病，合病者，共同的发病，这里有少阳有热的问题。下面这条是太阳病往阳明病传，有太阳的来路，有少阳的去路，中间有没有少阳的关系？也有少阳的关系。这里包括少阳的枢机不利，少阳的枢机不能够抗邪外出，所以邪气就通过少阳而传到阳明，出现烦躁之证，这里有这么一个含义，表、里、中，有表、有里、有中间，中间是少阳的问题。 第270条作比方，比喻说是伤寒病三天了，三阳病也算是传尽了，三阴当受邪，头一个是太阴，太阴应当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也，如果这个人反倒能食，同时，吃了以后也不恶心、不呕，也就是脾胃气还很好，里气还和。这时候邪气还只是在阳，就不能入于阴。三阴不受邪就不受邪了，放在少阳篇有什么意义？太阳、阳明、少阳，少阳完了之后就是太阴，所以少阳又是阴阳之枢，邪气到了少阳，少阳要是抵抗不了，那就往太阴过渡。如果少阳气机利，不往阴经中发展，过去讲了，少阳病有阴证机转，讲了柴胡桂枝干姜汤，有肚子胀满，有下利，就已经出现了太阴病的苗头。假如少阳有力量，阳气能够抗邪，能够把邪气遮挡住，不使它入到太阴。这两条告诉临床医生，由表到里也好，由阳入阴也好，往往是治疗少阳病不得力的时候，少阳抗邪的功能不好而出现的。在治疗的时候，要注意这个问题。为什么？上面就这么说，太阳病，发汗以后，这个人就谵语，说胡话了，此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而躁。为什么就烦躁了？ 治少阳没治对，邪气就由表入里，到胃了。在少阳病，治不好，就影响少阳的抗邪的功能，邪就由阳入阴了，所以少阳是表里之枢、阴阳之枢。这两条就是说是三阳经病的问题也好，阴阳的、阳经之邪往阴经的过渡也好，都和少阳是有关系的。所以在治疗少阳病时，不要犯少阳之忌，使少阳不受到什么损失，这样保证邪气不往里来，不往阴里传变。另外，对于治疗少阳病，既有和解表里的问题，也有和解阴阳的问题，因为少阳本身它就具备了这样的特点。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 三阳合病就是既有太阳病，又有阳明病，再有少阳病，同时发作，不是发作有前有后，这个就是三阳合病。有太阳病就发热怕冷，阳明病就大便干，再有少阳病口苦咽干这些情况合在一起，叫三阳合病，是同时发作的，这是就症候上说的。 就脉上来说，也是三阳合病，脉浮是太阳脉，脉大是阳明脉。上关上，就是靠关部上面一点，叫上关上，上关上是以候心下之疾，《金匮》里有，积聚一篇，说「上关上以候心下之积」，我们讲少阳病在胸胁，主要是在胁下，胁下与心下在上下的部位上说是相当的，因此上关上是以候少阳之邪。三部九候的三部是上以候上，下以候下，中以候中，这是粗糙的说，细说就是「夫诊脉大法，当取太过不及」，那么这是症瘕积聚篇讲的，非常的好。总之浮大之脉，显现于上关上，是冲脉上说的三阳合病。上关上是候少阳之邪，这个地方脉浮大是少阳有热，所以就脉上说是三阳合病。这个三阳，我们一会讨论讨论。 阳性症是亢奋的、热性的，这里三阳都是一个热，就是表里内外全热了，在《内经》上有一句话「壮火食气，少火生气」。火一点都没有，这是不行的，少火则人的气能升，但是火大了，会伤人的气，所以壮火食气。三阳同时有热，内外表里有热，就是壮火了，是伤人气的，所以但欲眠睡，目合则汗。这个气说白了就是热蒸的一个现象，内外俱热，所以这个人昏昏欲睡，而盗汗出，目合则汗为盗汗。 王付【释疑解惑】 |
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