消化不良，胰酶片、乳酶篇、多潘立酮，该选择哪个药物？

临床药师日志 2018-07-20

消化不良

一、概述

消化不良是一组慢性或复发性上腹疼痛或不适（上腹饱胀、早饱、烧灼感、嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐等）。

根据病因分为：器质性消化不良；

功能性消化不良（FD）。

二、临床表现与病因（病因性诊断！）

（一）功能性消化不良（FD）

◇概念：至少6个月持续或间断在上腹部（剑突至脐孔之间）出现上述症状，经检査可排除引起这些症状的器质性病变，排便、排便后不缓解（除外肠易激综合征）。

◇病因：FD发病与胃动力紊乱和内脏敏感性增高、心理、环境及社会因素有关，幽门螺杆菌（HP）感染可能只是一少部分FD发病的原因，根除HP不能使多数FD患者的症状得到缓解。

FD根据症状分为2型：

① 上腹痛综合征：以与进餐相关的上腹疼痛、烧灼感为主。

② 餐后不适综合征：正常量餐后上腹胀、早饱、嗳气。

（二）继发性消化不良

◇概念：

由消化性溃疡病、胃癌等胃部病变，肝（肝炎、脂肪肝、肝硬化）、胆囊（慢性胆囊炎）、胰腺（慢性胰腺炎）等腹腔器官病变，以及全身性疾病（儿童缺锌、糖尿病、贫血、甲减、抑郁等）所致。

对于中老年人要注意除外器质性病变。

偶然、短期的消化不良可能与饱餐、油腻食物、饮酒、药物、上感、早孕反应等有关，可以寻找病因，对症处理、等待观察。

三、治疗原则

1、针对原发病治疗：如抗抑郁治疗。

2、对症处理：按需服药，避免长期服用对症药物。

3、生活调整，少食多餐：

进餐时不要摄入过多液体，每天分6～8次饮水；

低脂饮食，减少蔬果摄入；

鼓励活动。

4、避免服用NSAIDs等胃黏膜损害药物、聚乙二醇4000（影响胃排空）和影响消化道蠕动药物。

四、药物治疗

根据FD分型给药。

① 上腹痛综合征：

抑酸剂（根据症状出现时间给药，如白天出现症状，在早餐前服药）；

抗酸剂（症状出现前30min或餐前1h，或prn）；

胆汁反流者可用铝碳酸镁；

对于近期出现的上腹痛综合征可考虑根除Hp感染治疗。

② 餐后不适综合征：

促动力剂、消化酶、微生态制剂。

（一）非处方药

1、对食欲减退者：口服维生素B1、维生素B6、干酵母片（麦酒酵母菌的干燥菌体）

2、对胰腺、胃肠、肝胆疾病引起的消化酶不足者：胰酶片、多酶片（餐前或进餐时服用）

3、对偶然性消化不良或进食蛋白食物过多者：乳酶生、胃蛋白酶合剂

4、餐后不适综合征：选用胃动力药多潘立酮片、甲氧氯普胺片（老年人慎用）

（二）处方药（重点！）

1、对由于精神紧张导致者：必要时口服地西泮 。

2、餐后不适综合征：选用莫沙必利、依托必利，增强胃肠动力，餐前服用。

3、对胆汁分泌不足或消化酶缺乏消化不良：服用复方阿嗪米特肠溶片等，餐后服用（唯一餐后服用的治疗消化不良的药）。

4、对于上腹痛综合征：口服抑酸药和胃粘膜保护药。

H2RA：雷尼替丁（非处方药）和法莫替丁。

一般成人一次1粒，一日2次，于清晨和睡前服用

PPI：常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。

通常，每天一次，每次一片，早餐前服用；

五、用药注意事项和患者教育

1、做好患者教育，去除诱因：

消化不良的治疗目的在于迅速缓解症状，提高患者的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。

帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯、去除可能与症状发生有关的发病因素。

2、助消化药中多为酶或活菌制剂，宜应用新鲜制品，并置于冷暗处贮存，超过有效期后不得再用。另送服时不宜用热水。

3、活菌制剂（乳酶生、酵母片）不与抗菌药同服，必须合用时应间隔2～3h。

4、胰酶——酸性条件下易被破坏，故须用肠溶衣片，口服时不可嚼碎，应整片吞下。

5、欧洲药物管理局（EMA）2014年3月7日在官网上发布信息，提示由于多潘立酮可能引起心脏相关风险，建议限制使用。

EMA药物警戒风险评估委员会（PRAC）根据多潘立酮的有效性和安全性数据认为：

60岁以上人群，心跳可能变快。

每日服用剂量超过30毫克者的风险更为显著。

此次报告提到的严重心脏不良反应主要指严重室性心律失常、Q-T间期延长和扭转型室性心动过速。

EMA建议——

◇适应症建议：

只有患者出现恶心和呕吐时，才建议使用多潘立酮进行治疗，不建议用它来缓解腹胀、胃灼热（烧心）等症状。但国内目前暂无报告要求调整。

◇剂量建议：

成人及体重在35千克以上的青少年，口服单次推荐剂量减少为10mg，每日最多3次；

体重在35千克以下的青少年和儿童，口服单次推荐量为体重千克数乘以0、25mg，每日最多3次。

总之，虽然可能出现不良反应，但只要限制适应证和推荐剂量，缩短疗程，就可预防。

我国现状：

目前多潘立酮在国内属于非处方药，可自行购买使用，但若有心脏病，服药前最好咨询医生。

用药提示：

如果正在服用酮康唑、克拉霉素等可能影响多潘立酮代谢，或有心脏毒性的药物，应先咨询医生或药师。

服用多潘立酮期间，如果出现心率异常或心律失常的症状或体征，例如头晕、心悸、晕厥或痉挛，患者应当立刻停用多潘立酮，并及时到医院就诊。

多潘立酮的禁忌症：

对乳腺癌、嗜铬细胞瘤、机械性肠梗阻、胃肠出血者禁用；

对心律失常、接受化疗的肿瘤者、妊娠期妇女慎用；

同时在服用期间排便次数可能增加。