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房颤合并冠心病的治疗要权衡综合获益、个体化分析 冠心病患者尤其是急性冠脉综合征或 PCI 术后的患者需抗血小板治疗，而房颤患者需抗凝治疗预防卒中。当房颤合并冠心病时，应如何平衡出血与缺血的风险？如何合理联用抗血小板和抗凝药物呢？ 一、评估缺血风险 使用 CHA2DS2-VASc 评分评估患者的卒中风险，如男性 1 分以上，女性 2 分以上需积极地抗凝治疗。当然还要评估患者是否有多个支架、串联支架、小血管、左主干分叉部位介入等缺血的高危因素。 二、评估出血风险 普遍使用的是 HAS-BLED 出血评分。2016 ESC 房颤管理指南推荐综合 5 个出血风险积分对抗凝治疗的出血风险进行评估，包括可纠正的出血风险和不可纠正的出血风险。 三、综合评估、个性治疗 房颤合并冠心病患者是一个非常复杂的人群，指南推荐的组合治疗方案很多，需评估综合获益、个体化分析。陈教授分享到：当主要考虑缺血风险，建议「2+1」（2 个抗血小板+1 个抗凝药物）三联治疗，三联治疗时长要根据缺血和出血风险等做出综合的权衡和选择：当缺血风险高、出血风险不高时，建议使用 3-6 个月；当缺血风险高，出血风险也高时，建议使用 1 个月。后续治疗使用「1+1」（1 个抗血小板+1 个抗凝药物）方案，或者 2017 ESC 指南建议出血风险较高的患者起始治疗使用「1+1」方案，并维持 12 个月，后续建议单用抗凝药物治疗。 NOAC 作为房颤合并冠心病的抗凝治疗安全性更好 随着新型口服抗凝药（NOAC）的不断问世，我们陆续看到很多 NOAC 与传统口服抗凝药在房颤领域的对比研究，其中几个非常重要的 RCT 研究均经过严密的观察和监测，结果显示 NOAC 在安全性方面优于华法林，虽然研究显示 NOAC 与华法林的疗效相当，但在日常的临床应用中，由于华法林使用的种种局限性比如食物药物相互作用多，需要监测 INR 调整剂量等，它的 TTR 是没有研究中高的，所以 NOAC 也可能有疗效方面的优势。 在房颤合并冠心病的抗凝选择中，NOAC 的应用证据也越来越多，如利伐沙班的 PIONEER 研究，这是 NOAC 在该领域的第一个探索性研究。该研究观察了利伐沙班的「1+1」以及「2+1」治疗组对比标准治疗的安全性。「1+1」方案是 15 mg qd 利伐沙班+氯吡格雷，「2+1」方案是 2.5 mg bid 利伐沙班+双抗。结果发现，两组利伐沙班较标准治疗组降低出血约 40%，疗效终点从趋势上是相当的。该研究探索了利伐沙班在不同治疗策略中的应用，为临床应用提供了循证医学证据。 房颤合并肾功能不全的患者需谨慎选择 NOAC 的种类 肾功能不全会增加房颤患者卒中、出血和死亡的风险。对于房颤合并肾功能不全的患者，选择 NOAC 时要考虑药物的经肾代谢率。如果肾功能正常，几种抗凝药物都可以选用。2018 EHRA AF 实用指导中提到，达比加群 80% 经肾代谢，因此 Ccr 在 30-50 ml/min 的患者需谨慎使用。而利伐沙班在 Ccr＞30 ml/min 的患者中是推荐的，在肾功能进一步下降到 Ccr 15-29 ml/min 的患者中应谨慎使用。 稳定性冠心病患者加用利伐沙班可显著减少心血管不良事件 冠状动脉疾病（CAD）和外周动脉疾病（PAD）都是未来心血管事件的强预测因素，而动脉血栓形成是不可预测、威胁生命的后果之一。以往的指南建议稳定性冠心病患者使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗，以及应用他汀类药物等控制危险因素，但即便如此，仍有不少患者发生心血管事件。所以降低患者的残余风险非常重要。 COMPASS 研究获得了令人振奋的研究结果。该研究纳入了慢性 CAD 或 PAD 患者，在标准阿司匹林治疗的基础上加用利伐沙班（2.5 mg bid），结果发现联合治疗较单用阿司匹林可显著减少心血管事件达 24%，临床净获益提高 20%。这也给我们带来了很重要的思考——在降低稳定性冠心病患者的长期心血管风险中，抗凝治疗也许扮演了很重要的角色。 小结
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