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高血压一方面是不同原因和疾病引起的临床表现，另一方面又作为原因导致心脑肾等重要器官损害和心血管疾病。高血压诊断是一个严密的临床思维过程，有赖于临床资料的收集，更离不开对收集到的临床资料的分析。2018年07月16日，贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授来到黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）人民医院心血管内科进行教学查房，通过三个临床病例向临床医生展示了高血压的诊断思路。 01 核实临床资料，做精准检查 第一位患者是一位55岁女性，因“头昏3月”入院。由主管医生汇报病史如下：患者3月前于感冒后开始出现头昏，常于清晨起床后出现，休息约20分钟缓解，于当地诊所测得血压为180/90mmHg，未予处理。后监测血压140-150/70-80mmHg。既往11年前于本院因“子宫肌瘤”行手术治疗（具体不详）。无烟酒等不良嗜好。家族中母亲于50岁时发现有高血压。入院体查：BP180/90mmHg，心肺腹无明显异常，神经系统体查阴性。入院后查血、尿常规正常。肝肾功能、电解质、心肌酶正常，血脂示低密度脂蛋白3.9mmol/L。甲状腺功能示促甲状腺激素（TSH）5.48mIU/L，三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）正常。心电图未见明显异常。心脏彩超、动态血压等检查结果尚未回报。诊断考虑：原发性高血压 3级（高危组）。入院后予以硝苯地平缓释片 10mg，1日2次口服降压，监测血压100-120/60-70mmHg。下一步拟完善肾上腺CT、肾素、血管紧张素、醛固酮等检查排查内分泌性高血压。 余教授听完病例汇报后进一步翻阅病历及检查单，并亲自询问病史，得知患者在初中、高中时未测过血压，在工作、分娩及11年前行子宫肌瘤手术时测得血压是正常，具体数值不详，50岁时测血压为100/80mmHg。由此可以确定患者血压升高为新近出现。中年女性近期出现血压升高，无吸烟、饮酒等危险因素，需考虑继发性高血压可能。患者无头痛、心悸、多汗，无乏力、夜尿增多，无肥胖等表现，内分泌性高血压依据不足。患者感冒后出现血压升高，进一步询问为感冒半月后出现，感冒半月后出现的血压升高提供了一个重要的信息，需考虑肾炎、大动脉炎、结缔组织疾病等炎症性疾病所致高血压的可能性。
通过甲状腺功能结果可以看到，患者TSH升高，T3、T4虽然正常，但处于正常低限，提示亚临床甲状腺功能减退。因为中枢性疾病所致甲状腺功能异常TSH、T3、T4为同向改变，所以该患者甲状腺功能异常为甲状腺本身疾患所致。患者无甲状腺手术和甲亢碘131治疗史，引起甲减最可能的原因即为自身免疫，如桥本甲状腺炎。结合患者感冒病史及前述分析，从一元论的角度考虑患者此次血压升高、甲状腺功能异常为炎症所致自身免疫性疾病可能性大，因此下一步需要完善血沉、免疫球蛋白、超敏C反应蛋白、抗“O”、甲状腺抗体等炎症、免疫指标，而不是肾上腺CT。 02 依靠临床资料，判复杂诊断 余教授在查房 第二位患者是一位80岁的男性，因“反复胸闷、气促、胸痛10余年，再发加重1周”入院。由主管医生汇报病史如下：患者10余年前开始出现活动时胸闷、气促、胸痛，具体性质及持续时间描述不清，有夜间阵发性呼吸困难，端坐位可缓解。期间多次住院治疗，测得血压高，最高血压超过180/110mmHg，具体不详，未规范服药治疗。1周前患者上述症状再发，而入院。入院心电图示心房颤动。 胸片：1.慢性支气管炎并肺气肿； 2.心影增大，主动脉钙化。心脏彩超：左房、右房明显增大，右室稍大；主动脉动度降低；主动脉增厚并钙化，考虑老年性瓣膜退行性改变；三尖瓣重度反流，反流压差增大，考虑有肺动脉高压；二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流，肺动脉瓣局限性反流；左室舒张功能减退，EF 54%，FS 28%。 诊断考虑： 1、冠心病 心力衰竭 心房颤动 心功能Ⅳ级。 2.原发性高血压 3级 很高危组。 3.慢性支气管炎 肺气肿。 该患者因高龄，病史描述不清，很多重要信息如血压情况、服用药物、胸闷、胸痛的性质及持续时间均不得而知。余教授亲自询问病史，还是从复杂的临床资料中剥离出了患者的诊断信息。 老年患者，长期胸闷、气促、胸痛，需考虑肺部疾病及心脏疾病两方面的可能。 患者诊断有“慢性支气管炎、肺气肿”，结合心脏彩超所示右心增大，三尖瓣重度反流，似乎符合慢性肺源性心脏病的诊断。但余教授询问病史，患者无长期咳嗽、咳痰，且体型也并不像多数肺病患者那样消瘦，则慢性支气管炎与肺心病的诊断是可以排除的。任何临床资料都需结合病史，该患者虽胸片示慢性支气管炎并肺气肿，但无相应症状、体征作为基础，此诊断是不成立的，胸片所示考虑为老年退行性肺气肿表现。 排除了肺部疾病，则考虑心脏疾病，心脏疾病需考虑是心肌缺血所致心绞痛还是心功能衰竭。患者呼吸困难、活动耐量下降，甚至出现夜间阵发性呼吸困难，需端坐缓解，结合胸片示心影明显增大，心力衰竭的诊断是明确的。结合心脏彩超结果，三尖瓣重度反流可以导致心脏增大、心功能下降，因此诊断“瓣膜性心脏病 三尖瓣重度反流 心力衰竭 ”成立。亲自查看心脏彩超报告，余教授发现心脏彩超中无左室舒张末径的数字描述，左室舒张末径和左室射血分数对于心脏结构和功能的判断是必需的，建议与超声科进行沟通予以改进。 余教授进一步询问病史得知，患者第一次测量血压为70岁时，当时被告知血压升高，具体数值不详，之后未规范服药，未监测血压。患者胸闷、胸痛不适常在同样的劳动强度下出现，不适部位均在胸骨后，不适的性质描述不清但感觉相同，住院治疗后症状有好转，近1周症状再次出现，且发作频繁。余教授分析，患者长期高血压病史，未积极干预、规范治疗，罹患心血管疾病的风险是很高的。同一老年患者反复在同样的诱因下、同一部位出现同样性质的疼痛或其他症状，符合冠心病 心绞痛的特点。近1周心绞痛加重，发作频繁，进一步定性为不稳定性心绞痛。查看心电图示心房颤动，V1-V4导联呈rS形，提示曾发生过“前间壁及前壁心肌梗死”。因此该患者“冠心病 不稳定性心绞痛并陈旧性心肌梗死”的诊断成立。 余教授要求，对该患者要按照高血压、冠心病 、不稳定性心绞痛、瓣膜性心脏病 、三尖瓣重度关闭不全 、心力衰竭给予系统规范的诊疗，并指出了具体的用药方法。 03 归纳临床资料，定防治治疗 第三位患者是一位69岁的男性，因“反复头昏2+年，再发伴右侧肢体无力3+小时入院”。由主管医生汇报病史如下：患者2+年前无明显诱因开始出现头昏，偶有头痛，伴活动后乏力，休息后可缓解，无黑蒙、视物模糊、夜间阵发性呼吸困难等。曾于本院就诊，测血压收缩压最高为180mmHg，诊断为“高血压”，之后规律服用“硝苯地平缓释片”，未监测血压。3+小时前患者再次出现头昏症状，伴右侧肢体无力，行走不稳，持续约20-30分钟缓解。有吸烟史30余年。入院查体：血压 121/57mmHg，心肺腹体查无明显异常，神经系统体查阴性。入院CT示腔隙性脑梗死。 诊断：1.原发性高血压 3级 很高危组。 2.短暂性脑缺血发作（TIA）。 入院后监测血压120/60mmHg左右。 余教授首先查看了病历，发现病历书写存在逻辑问题。患者的主诉为：反复头昏2+年，再发伴右侧肢体无力3+小时。头昏可为高血压本身的症状，也可为导致继发性高血压的原发疾病的症状，还可以是心血管疾病的症状。伴右侧肢体无力则提示脑血管疾病的可能性大。二者之间用的“再发”相连，则暗含二者为顺承关系，提示脑血管疾病从2+年前开始出现。从现病史看，患者2+年前出现反复头昏，无肢体活动障碍等表现，曾在本院就诊，诊断为“高血压”，否定了2+年前脑血管疾病的诊断，而此次3+小时前发作右侧肢体乏力为新发脑血管疾病。主诉与现病史的描述不一致。 患者第一诊断为“高血压”，与主诉也不相符合。 余教授还询问病史，得知患者初中、高中、工作等时期均未测血压，2010年于社区医院体检时测得血压偏高，具体数值不详。由此可以得出患者高血压的病程至少从2010年开始，且此时血压升高的时间应该不长。患者从此时开始注意改善生活方式，予以低盐饮食。 余教授进一步询问患者靶器官受损情况。患者平时无活动时胸闷、胸痛症状，无夜间阵发性呼吸困难，无高血压心脏损害的依据。平时白昼尿4-5次，夜尿2-3次，计算肾小球滤过率为77.223ml/分钟，提示肾功能轻度受损。患者2+年前开始出现头昏，有时伴有视物旋转，无肢体活动障碍，症状与起身、颈部转动等动作相关，因此患者此时头昏考虑与颈椎病有关；此次入院前3+小时出现右侧肢体无力，行走不稳，并有言语不清，持续约30分钟自行缓解，入院后头部CT于发病当日完善，提示腔隙性脑梗死为陈旧性，此次发病症状自行缓解，TIA的诊断成立。 教授分析，患者从2010年发现血压高便开始改善生活方式，本可降低心血管疾病的风险，但患者现仍出现了脑、肾等靶器官损害，那是因为患者仍在继续吸烟，且未减少吸烟的数量，这一点又增加了心血管疾病的风险。心血管疾病的发生几率与合并危险因素的个数呈正相关，因此，高血压的防治不仅仅是对高血压本身的干预，更要涉及存在的危险因素，动员居民落实健康生活方式，预防高血压与心血管疾病的发生和发展。 贵州省高血压诊疗中心 缪思斯 |
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