质量问题根本原因（RCA）到底挖多深才能结案呢

RCA（Root Cause Analysis）质量根本原因分析到底挖多深才算是个头呢？

我们在处理客户或者供应商质量问题时，DDDW是常用到的工具，还有5个为什么，往往为我们会困惑到底几个为什么就够了，到底根本原因挖多深才算结束？

作为一名质量工程师，对于这个问题并不陌生。

常常看到外部审核员们强调有效的RCA（Root Cause Analysis）和所需的深度。 但在我们深入了解根本原因之前，让我们首先回顾一下导致浅层纠正措施的情况， 通常是通过采取迅速行动，立即把解决问题，无论该行动是否会阻止问题再次发生。 有如锯箭法，还有会有补锅法的出现，也许全然不知。

举几个几个例子来浅显分析：

++当客户抱怨某生产批次有缺陷，因此派遣检查员进行当前批次筛选。

++客户对组织的服务质量不满意，因此您向客户提供缓冲仓存或换货，换得客户满意。

++员工从梯子上掉下来，然后再安排安全培训。

++供应商错过了交货，然后加派空运以加快发货速度。

.

虽然这些行动对于快速安抚客户，合法保护组织并继续日常运营是必要的，但它们是遏制行为。它们没有解决问题的根本原因，这意味着问题必然会再次发生。大多数拥有质量管理体系（QMS）的组织实施纠正措施的流程，并且QMS要求其执行RCA。 RCA工具的范围从简单的五个为什么分析到实验设计（DOE），或散点图到非线性回归图。但问题不在于缺乏流程，工具甚至培训 - 缺乏管理承诺。解决问题需要来自一个称职的跨职能团队的资源，以便快速深入挖掘以找到根本原因。在快速响应的公司中，人们的注意力范围有限，原因很多。例如竞争优先级或将个人职业发展置于组织发展之前，在大多数情况下，如果在最初的几天内找不到根本原因，RCA要么被放弃要么匆匆忙忙结束。只有管理层的强制压制和承诺才能让人引起重视并继续下去。公司总是有多个问题要处理，因此它归结为公司中哪些人拥有最大的权力，用权力来驱动关键资源以完成任务。

质量专业人员无法控制其公司的权力动向，因此他们必须乘热打铁，趁胜追击。他们必须充分利用RCA计划高度可见的前几天，充分利用关键资源，并在这些资源转向新问题之前得到解决。

我们研究多深才够呢？

RCA的深度始终是一个迫切的问题。深度有多深？答案足够深以防止问题再次发生。Gary G. Jing提供了三条RCA指南，第四条是我增加的：

1.杠杆点原则：关注控制范围内具有高杠杆率和高频率的原因，应首先考虑这些原因作为根本原因。

2.帕累托原则（或80-20规则）：该原则指出，通常，大多数影响来自少数原因。某些人可能更难以看到控制范围与投资回报之间的联系。

3.控制范围或影响范围原则：该原则用于确定在何处停止向下钻取因果链并选择要追求的首选根本原因。控制范围和影响范围集中在可控因素上。例如，暴风雪不是错过交付的根本原因 – 其实际是未能预测天气状况，并且没有应急措施。另一个技巧是继续深入挖掘，直到您到达允许根本原因发生的过程或系统。有时，RCA始终指出人为错误，纠正措施是重新训练操作员。但人为错误很少是根本原因-W.爱德华兹.德明提出该系统有94％的时间是错误的.因此，如果RCA指出人为错误，那是因为研究者缺乏RCA技能或缺乏耐心进行详细分析以了解真正的根本原因。在某些情况下，人类会犯错误。它们在“人为因素：管理人类失败”一文中得到了全面描述.即使在这些情况下，管理层也可以提供资源，系统，控制和环境，以帮助预防或减少人为错误的频率。

4.FMEA原则：此原则适用于任何问题，主要考虑问题解决对于客户潜在风险等级处于什么水平，可以用RPN来衡量，虽然有时候会比较主观，但依然可以得出比较可靠的结论，前提是评估者拥有足够产品和过程数据，以及技术分析和过去经验。

除非阻止问题再次发生，否则根本原因只是一个理论。创建有意义的纠正措施以防止问题再次发生非常重要。 我见过有些公司，问题解决专家花费数周和数月时间和努力来找到根本原因，只是为了避免采取仅仅必要的纠正措施。如果没有采取行动将公司的资源存档到RCA，那么管理层应该致力于预防措施直到关闭。 因此，如果员工认为管理层不会贯彻执行纠正措施并防止再次发生，那么他们可能无法在未来的RCA中做到深入研究。

参考资料：

1. ASQ QP

2. 百度百科

仅用于学习和交流，版权归作者所有，如有侵权请联系本号删除。