在说诊断体会前， 我首先要感谢群主侯主任，感谢在结核影像平台后台默默付出的编辑同仁们，还有各位专家提供的精彩病例，让我们身在各地，心在一起共同学习和提高！今天非常感谢河北省胸科医院的王新举主任提供的这期精彩病例。我的不能说是点评，是向各位老师们汇报我学习这个病例的体会和认识。有不对之处，希望老师们批评指正。
我是一个临床一线医生，诊断一个疾病总是按照临床思路来进行分析的，现表述如下：
【诊断思路】
1.临床资料：老年男性，慢性咳喘30多年，加重两周。且整过病程历时三年！住院三次（具体治疗未述）但治疗效果不佳，症状加重，出现左侧胸痛。右肺上叶前段病灶在三年的时间里明显增多增大：可见斑片状，结节状，条索状影，左肺也可见斑片影；结节影成不规则的蟹足样生长，胸膜增厚但无明显牵拉；伴行的支气管壁增厚管腔狭窄，纵膈窗可见尖角征，分叶征和小空泡。但增强扫描为不均匀的少量强化。双肺可见肺大泡。 ①慢性阻塞性肺疾病并感染。但抗炎治疗疗效不佳，未见大片性实变和渗出，病灶进展和表现不能解释。 ② 右肺结核。好发部位，影像表现也很相似，但肺内未见钙化和实验室检查都不支持，需进一步支气管镜等检查完善排除。 ③肺恶性病变。三年时间明显增大，影像表现有比较明显的表现，比较支持肺癌尤其是小细胞肺癌的考虑，但要确诊还需肺穿刺病理确认！ ④粘膜相关性淋巴瘤 双肺都有病灶，强化不均匀程度低，间质改变，纵膈有数个小淋巴结肿大，但表现为尖角征，分叶征的比较少见，需进一步检查，必要时肺穿刺明确诊断。
小细胞肺癌80%见于中央型，中央型小细胞肺癌主要源于3级以上支气管，分叶少，边界较光滑，不易发生空洞，肿块一般沿支气管长轴蔓延，包绕支气管，增强后呈中度强化。 中央型小细胞肺癌CT表现为以支气管为中心的纺锤形肿块，长轴与支气管长轴走行一致，支气管受压狭窄，后期出现支气管闭塞和合并肺不张、肺炎。肿块较大时，肿块与肺门、纵膈的肿大淋巴结融合，包绕临近较大血管形成“冰冻纵膈”。 周围型小细胞肺癌，肿块多呈结节状或葡萄状，结节状病灶多为单结节型，形态较规整，边缘较光滑，无分页或浅分叶，毛刺征及胸膜凹陷出现率低；葡萄状病灶表现为沿小支气管生长的串珠状大小不等结节病灶，密度较均匀，少有空泡征、空气支气管征，增强后，出现轻中度强化。 部分周围型小细胞肺癌，肿块CT表现边缘光滑，与分化程度高的非小细胞肺癌和错构瘤相似，不易区别，这与小细胞肺癌肿瘤细胞倍增速度快有关，由于肿瘤对肺组织迅速挤压，远侧肺组织尚未发生继发性改变；若向各个方向生长速度不均，再有纤维结缔组织限制，还可出现深分叶征；若周围肺组织出血可出现晕征。
这个病例三年才明确诊断，是因为患者有慢阻肺这个基础疾病，每次发作都会考虑感染并抗感染治疗。这里告诉我们，当患者的影像表现发生变化时要想到其他疾病可能而进行相关的检查，以早期发现早期诊断。 这个病例的病灶部位也不典型，强化后不均匀程度也低，考虑肺癌的机会就会减少。 再者没有肺癌比较明显的表现，胸膜增厚但没有凹陷征，病灶形态不典型，也是我们容易忽略的原因。 总之，虽然这个病例表现确实不典型，但是其影像表现还是有其特征性，只要我们考虑到这个诊断可能，就会积极进行相关检查，必要时做肺穿刺确诊！
