早读 | 系统详解：骨质疏松性胸腰椎骨折手术治疗策略！

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随着人口老龄化的进展，骨质疏松性胸腰椎骨折病例逐年增多，与此同时，诊疗过程的规范化问题也越来越突出。

文中西安红会医院郝定均教授将本类病例手术治疗相关的热点和难点进行了总结，为大家讲解了以下若干问题：手术适应证是什么？PVP和PKP是否有效？如何减少医患双方的放射线暴露量？骨水泥注射部位和注入量有何要求？爆裂骨折如何处理？遇到Kummell’s病怎么办？合并脊髓损伤怎么办？并发椎管狭窄怎么办？值得大家学习参考！

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流行病学

• 骨质疏松症占国内总人口12.5％～14.8％

• 60岁以上人群1／3患骨质疏松症

• 骨质疏症患者中9％～10％发生胸腰椎骨折

• 5年内死亡率高达23％～34％

• 随着老龄化，患病率逐年提高

2

骨质疏松诊断标准

WHO推荐诊断标准，DXA（双能X线吸收法）测定骨密度值（T值）：

• T值≥-1.0SD为正常

• －2.5SD＜T值＜－1.0为骨量减少

• T值≤－2.5SD为骨质疏松

• 符合骨质疏松诊断标准，同时伴有骨折为严重骨质疏松

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手术治疗策略相关问题

• 手术适应症在哪里？

• PVP有效吗

• PKP有效吗？

• 如何减少放射性暴露？

• 骨水泥打多少？

• 骨水泥打在那个区域最好？

• 爆裂骨折怎么办？

• 骨不连（kummell＇s病）怎么办？

• 合并脊髓损伤怎么办？

• 并发椎管狭窄症怎么办？

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手术适应症在哪里？

TLICS实用吗？

下面我们来看一个病例：F，64Y，T=-3.0

1年后，大便失禁，小便潴留2周。下肢肌力3－4级，鞍区痛觉减退

为什么 TILICSS不适用？

骨质疏松性胸腰椎骨折是骨质疏松症的一种常见并发症，属于低能量损伤，骨折形态及转归，不同于高能量“胸腰椎骨折”。

骨质疏松性骨折分型：

Genant半定量法—大体观察

• 0级（正常）：椎体的形态及大小正常

• 1级：椎体高度降低20％－25％和椎体投影面积降低10％－20％

• 2级：椎体高度降低25％－40％和椎体投影面积降低25％－40％

• 3级：椎体高度和椎体投影面积降低大于40％

缺点：对治疗指导意义不大

Heini分型：

• 急性、亚急性单纯骨折

• 骨折后持续椎体不稳、骨折不愈合

• 多节段稚体压缩骨折并躯体姿势改变

• 伴有继发性椎管狭窄并神经症状

缺点：缺乏影像学参数

中华医学会骨科学分会分型：

• 压缩性骨折

• 爆裂性骨折

目前尚无令人满意的分型方法以解决手术适应症问题！

骨质疏松性胸腰椎损分型系统(OTLICS)：

评估指标

①形态学改变

②MRI检查

③骨密度

④临床表现（疼痛和神经症状）

依据总分值不同确定临床治疗策略

对手术适应症的指导意义：

• 总分＝四项之和

• 总分≤3分，建议保守治疗；

• 总分＝4分，结合具体情况采用保守或手术治疗

• 总分≥5分，建议手术治疗。

分型的可信度和可重复性：

5

椎体成形术（pvp)治疗作用

两篇一级研究（209例）：

• 结果：手术组与对照组在缓解疼痛、身体功能、身心健康及生活质量方面无统计学差异

• 果真如此？

• 研究对象：一篇亚急性（伤后9周），另一篇慢性（伤后18周），而临床就诊80％为急性期

两篇急性骨折Ⅱ级研究（210例）：

• 缓解疼痛：随访6周时，手术组较对照组好

• 用止痛药人数少于对照组

• 身体功能/生活质量：随访2周时较对照组好

• 以上方面，超过6月后两组间无差别

• 死亡率：随访6月明显较对照组低，但2年时，高于对照组。

结论：PVP对急性期患者近期治疗比非手术效果好！

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椎体后凸成形术（PKP）治疗作用

结论：PKP组治疗作用均优于对照组，有效治疗！

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如何减少放射性暴露？单侧注射如何？

经关节突-横突移形部建立通道

单侧和传统双侧穿刺前瞻性对比研究结果：

（1）单侧注射降低关节囊损伤的几率

（2）减少术中射线暴露

（3）手术时间缩短

（4）骨水泥分布状态优于双侧穿刺组

单侧注射骨水泥疗效如何？

结论：经单侧注射骨水泥可取得与双侧同样疗效！

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骨水泥注射多少？打在哪里？

骨水泥注射在椎体哪个部位好？

图中6个部位均可以打

骨水泥在椎体内如何分布最好？

结论：骨水泥分布在椎体前2/3力学性能最佳

骨水泥注射多少最好？

25％（2-4ml）体积比的骨水泥注入剂量后的上下终板应力分布和术前上下终板最接近，提示该注入量是较为合理的注入剂量。

前路空心螺钉复位固定融合效果？

• 优点：螺钉直径粗、螺纹切迹深，把持力强，填充的松质骨

• 缺点：不能提供足够的稳定性，空心螺钉容易断裂

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爆裂骨折怎么办

女，54岁，平地摔倒致腰剧烈疼痛难忍，翻身困难24小时，时有下肢放射疼，T值：-3.0

钉道强化固定复位-固化-融合有效

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骨不连（kummell＇s病）怎么办？

双节段kummell病怎么办？

经椎弓根移植骨后路固定可行吗？

来看看这个病例：F，68-ys，severe back pain for 5 months

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合并脊髓损伤怎么办？

女，81岁，腰背酸痛10年，加重伴大便失禁，小便潴留2天，下肢肌力3-4级，鞍区痛觉减退

减压-病椎固化-钉道强化固定-植骨融合有效

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合并椎管狭窄症怎么办？

病例：女，65岁，腰背部疼痛伴双下肢放射痛间歇性行3月，逐渐加重，双下肢要背棘突旁压痛阳性，直腿抬高测试阳性，T=-3.5

减压一强化固定融合

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小结

• OTLICS分型可以作为确定手术适应症的重要参考

• 椎体成（PVP）、后凸成型（PKP）是有效止痛与改善活动功能的方法；

• 在腰椎单侧／双侧注射效果无差别；

• 水泥分布在椎体前2／3力学性能最佳；

• 爆裂骨折采用钉道强化固定复位－固化一融合有效；

• Kummell＇s病也可以PKP治疗，经椎弓根移植骨后路固定则需要同时融合；

• 减压一强化固定融合适应于合并脊髓损伤或椎管狭窄者；