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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 原文： 131 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。 大陷胸丸方 大黄 半斤(8两=120克） 葶苈子 半升（熬，30克） 芒硝 半升 杏仁 半升（去皮尖，熬黑） 上四味，捣筛二味，内杏仁，芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕（1.5-1.8克），白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。 注解： 这一条讲结胸的治法。 “病发于阳，而反下之”，病发于阳怎么理解？历来争议很多，这里说“反下之”，说明不能下，什么病不能下？太阳病不能下，所以从条文来看，这里的“阳”应该做表病来理解。 表病不能下，因为气血正向体表汇聚排解表证，若下之，气血被强行拉向内里，势必不能再兼顾表，于是表的邪气夹津液必定内陷形成结胸。这个结胸事实上是水热和邪气结在了人体的中间位置。 “病发于阴，而反下之，因作痞也”若发于阴呢？三阴病都不能下，若下了，便会形成痞块。这个道理也是一样的，若是误下，气血还是会往上往表走，若能量不够走不上去，就会和邪气一起结在一个位置。从上下文的联系来看，这里的“痞”应该指的是藏结。 所谓“下之太早故也”的意思是，有表证是不能下的；哪怕同时有里证，也要先表后里，一上来就下，自然是下之太早。 “结胸者，项亦强”，我们前面说过，项强是因为脖子里的筋缺津液失养所致，当有表证的时候会出现这种情况。为什么结胸也会这样呢？其实原理是一样的，有表证，体表消耗大量的能量，颈筋失养；有结胸，人体也会调集大量的能量去攻这个结胸，颈筋也会失养。所以说，“下之则和”，将结胸下了，就不会项强了。 所谓“柔痓”，在《金匮要略》里有专门讲到，是一种缺少津液引起的筋腱的痉挛反应。 治结胸的大陷胸丸很简单，只有六味药。大黄，芒硝是攻下的，事实上不论是结胸，还是宿食，瘀血，痈脓之类，都可以用大黄，芒硝来攻下。杏仁是起宣散作用的。这里主要来说说两味新药。 葶苈子，《神农本草经》上说“味辛，苦，寒，主癥瘕结聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。尤其擅长破痰之结，泻水之实，所以治痰治水的方子里会用到它，比如治肺痈和支饮的葶苈大枣泻肺汤，治腹水的已椒苈黄汤里都有它。 后面的加减法里说还要用到甘遂。这味药因极峻烈，偏性极强，被列入毒药的范畴。甘遂的用量很少，所谓“一钱匕”，据汉代衡器的考证，大概就是一两克。这味药就算很少的量吃下去也会痛泻不止，只有严重的结聚或者腹水才可以用它，一般的结胸不要用，阴证更是禁用，阴证的腹水用甘遂来攻很容易致病人速死。本方里的白蜜是缓和甘遂的毒性。后面讲的十枣汤里用大量的大枣和甘遂一起煮，也是为了缓和其毒性，亦为顾护中气。 就这个大陷胸丸来讲讲治实证的问题。治实证，诸如结胸，痞鞭，胸肋满痛之类，《伤寒论》里的方法一言以蔽之就是“辛开苦破”。也就是说用辛开合苦破这两类药： 辛开药，也可以叫疏散药。比如小陷胸丸里的杏仁就是典型的疏散药，取其辛散之气把痞结散开；葶苈子也有辛开的作用，开水之痞结。小陷胸汤里的疏散药是栝楼，能宽胸散结；小柴胡汤里治胸胁满痛的辛开药是柴胡和半夏，柴胡疏通，半夏化坚结。此所谓“辛开”。 “苦破”指的是苦降和攻破两个方法，是将痞结引而下行降下去或破下去。苦降药主要是黄连，黄芩这两味苦寒药。大小柴胡汤用的是黄芩；小陷胸汤利用的是黄连；泻心汤里是黄芩，黄连同用、这两味药只降不破。攻破药还有甘遂，这个力量太峻猛，是不可以轻易用的，除非很严重的坚结证，而且必须是偏阳证，也就是病人的元气和津液不虚的情况下才可用。癌症也好，肝硬化腹水也好，如果对证是可以用这味药的。栝楼这味药疏散和苦降的作用兼而有之，所以用途较广，结胸，胸痹，胸痛彻背这样的情况都可以用，比如小陷胸汤，栝楼薤白白酒汤。 原文： 132 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 注解： 结胸证，脉浮大的不可下，如果下了容易死人。因为脉浮说明病在表，有表证不可下，要先表后里，这是大原则；《伤寒论》说的大脉是一种虚脉，就是脉大而虚，事实上是津血虚的虚亢之象，当然也是不能下的。 原文： 133 结胸证悉具，烦躁者亦死。 注解： 这里的烦躁是指津血虚的烦躁。相比烦而言，躁是津血更虚的证，偏向于躁乱的情志反应。这里应该是简文，联系上文看，意思应该是，津液虚已至烦躁的也不能下，下之也会死人的。 《伤寒论》部分药物剂量换算备注： 1斤=16两=248克=液体250毫升 1两=24铢=15.625克 1斗=10升=2000毫升 1升=10合=200毫升 半夏一升=130克 吴茱萸，五味子一升=50克 附子大者1枚=20-30克 附子中者1枚=15克 强乌头1枚小者=3克 强乌头1枚大者=5-6克 杏仁大者10枚=4克 栀子10枚约15克 瓜蒌大小平均1枚=46克 枳实1枚约14.4克 石膏鸡蛋大1枚约40克 如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！ 人人都可以成中医，未完待续！！！ |
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