鼓室成形术

鼓室成形术　　　　　　　目录鼓室成形术分型鼓室成形术手术原则鼓室成形术重建听骨链的鼓室成形术鼓室成形术分型（2004年，西安）I型:Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。II型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。III型：IIIa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；IIIb型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。IV型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。

鼓室成形术手术原则

根治病灶、避免医源性疾病的发生、重建含气鼓室和传音机构,其中根治病灶是基础,避免医源性疾病的发生是条件,而重建含气鼓室和传音机构是目的,三者缺一不可。

鼓室成形术适应证鼓膜紧张部穿孔，外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者。干耳1个月以上，其中包括鼓室粘膜表面稍潮湿者,但鼓室内不得有脓性分泌物。鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者。听力检查示听骨链及两窗功能正常者。咽鼓管功能良好者。禁忌证咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。患较严重的全身性疾病，如凝血机能障碍，严重的高血压和糖尿病。麻醉方法

采用局部麻醉，病人处于清醒状态便于观察面神经及听力变化情况。麻醉药多采用1%~2%利多卡因加入适量0.1%肾上腺素（1滴/1ml）。于耳后皮下浸润2ml，耳屏耳轮间注射1ml。于外耳道骨与软骨部交界四壁个注0.3~0.4ml局部浸润及阻滞麻醉耳颞神经及迷走神经耳支。

切口选择

　外耳道宽畅，能看清穿孔各处边缘，可不作切口。鼓膜成形术对绝大多数病人经外耳道切口进路，能够提供良好的术野。若有外耳道严重狭窄，或前壁明显突出而无法窥视前方边缘时，可考虑经耳后进路手术。

手术步骤颞肌筋膜的采取：局麻后在同侧耳廓上方发际上1.5cm场面处，作一长约3cm的横行切口，分离头皮下疏松结缔组织，显露筋膜。在筋膜上作一小切口，用剥离器沿肌肉表面分离。按所需大小剪下，铺放在光滑的器皿上，自然干燥。移植方法：介绍内置法和夹层法。内置法（underlaytechnique）切口：用小圆刀从外耳道顶部12点、软骨部与骨部交界处垂直向外切开，并沿耳轮脚前缘向上延伸1.5cm左右。切口内侧断深达骨面，外侧端不宜过深，以免切开颞肌而致出血。然后从骨性外耳道内侧下方6点偏前开始，沿其后壁弧形向外上、达垂直切口的起点并继续向前延伸约2mm。骨性外耳道后壁的切口与鼓环的距离，依残余鼓膜而定。剥离外耳道皮肤：沿外耳道弧形切开，紧贴骨面将切缘内侧外耳道皮肤向鼓环侧分离，直至鼓环处。若外耳道前上骨棘较大而影响显露鼓膜和操作困难者，可将其暴露后凿除。剥离外耳道皮肤时勿使用暴力，禁用较粗吸引器，以免外耳道皮瓣撕裂或穿孔。刮除穿孔边缘上皮：将剥离的外耳道皮瓣复位后，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮作环形分离。用小杯状将分离的上皮圈钳除，造成新鲜穿孔缘。松脱纤维鼓环：将外耳道皮瓣向前翻起，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后方将纤维鼓环的周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展。鼓膜松弛部则从上皮下分离，分离的顺序是由后向前，由上向下，将锤骨柄外侧上皮及内侧面粘膜以脱袜状剥离出。然后复位外耳道鼓膜瓣，已直角刀沿前方穿孔.缘内侧伸入，向外钩出前方尚未分离的一小部分纤维鼓环，完成鼓膜移植床。铺放移植组织：按穿孔的面积将移植组织剪成相应大小，夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环之外侧面。若前方残留鼓膜较多，没有分离纤维鼓环者，则移植组织送至前方近纤维鼓环内侧面。将氯霉素明胶海绵放入鼓室的前下方，以支持移植组织。然后复位外耳道鼓膜瓣，以弯形剥离子伸入穿孔缘与移植组织之间，仔细检查残留鼓膜与移植组织之间的重叠，以及移植组织有无皱情况。移植物与穿孔至少重叠2mm以上，以避免术后因残余鼓膜的回缩而遗留裂孔。填塞及缝合：用氯霉素明胶海绵块放置于移植物及残留鼓膜的外侧面，然后再填入金霉素和达可宁纱条。用丝线间断缝合耳道切口之外侧段，以敷料包扎耳部。夹层法（inlaytechnique）切口：同内置法。剥离外耳道皮瓣：同内置法。分离残留鼓膜的上皮层与纤维层：将外耳道皮肤剥离至鼓环后，从鼓环分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。一般从后方残余鼓膜开始。用小剥离子先分离一处的纤维鼓环外侧面的上皮层。用小剥离子紧贴纤维鼓环向前分离，但对纤维鼓环的力量不能过大，以免造成纤维鼓环从鼓沟脱出。若最初分离处的纤维鼓环已松脱，应在另一处开始分离。分离一处的上皮层后，将剥离子的凹面朝外，紧贴在纤维鼓环的外侧面，向上、向下、向前分离。完成分离纤维鼓环外侧面上皮层后，向心分离至穿孔缘，并切断穿孔缘上皮层与粘膜层之间的联系。若前方残余鼓膜较少，或因耳道鼓膜皮瓣遮挡看不清前方穿孔缘时，可将其皮瓣复位后从其穿孔缘离心性分离，并适当分离近鼓环处的外耳道皮肤和骨面，以增加移植床的面积。分离结束后要仔细检查，若锤骨柄及穿孔缘处有残留上皮层，应予以分离和钳除。铺放移植组织：对鼓膜穿孔较大者，与穿孔相对应的鼓室腔内放入适当大小的氯霉素明胶海绵块，以支持移植组织。对穿孔较小者，鼓室内不需放置明胶海绵。将移植组织剪成相应大小，以镊子夹住一侧边缘送入残留鼓膜纤维层及锤骨柄的外侧面上。铺平后将耳道鼓膜瓣复原，覆盖于移植组织的外侧面。这样移植组织被夹在鼓膜上皮层与纤维层之间。若鼓膜穿孔面积较大，残留鼓膜较少，移植组织的部分边缘要夹在外耳道皮肤与骨壁之间，已保证足够重叠。移植组织的周边要与覆盖的鼓膜上皮之间重叠2mm以上。填塞及缝合切口：同内置法。术后处理术后全身用抗生素7-10天。术后7天拆除切口缝线。术后10天抽出外耳道内填塞之金霉素和达可宁纱条及明胶海绵。取出填塞物后，正常移植组织应是淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物，经3~4天后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜有明显搏动，提示有感染。这时，应继续用足量抗生素，局部可用泰利必妥滴耳剂。若感染得到控制，多不遗留穿孔。若发现小穿孔，应尽早用2%酚甘油棉片贴补，每天更换1次，直至穿孔愈合。较大的穿孔则需二次手术修补。若发现移植鼓膜内陷或术前咽鼓管功能不良者，取出填塞物后应尽早行咽鼓管导管吹张或捏鼻鼓气吹张，以防止移植组织与鼓室内壁粘连。吹张时不宜用力过大。术后1个月、3个月各测试纯音听力1次，以后每隔1年测试1次，以与术前听力进行比较。主要并发症中耳感染：主要原因是：未能严格掌握手术适应症，术前中耳已有感染而施行手术；术后伴有上呼吸道感染；术中未遵守无菌操作；术中中耳腔内遗留异物。鼓膜愈合后延迟穿孔常与下列因素有关：新生鼓膜萎缩变薄，不正确地用力擤鼻或不正确地咽鼓管吹张；鼓膜上皮剥离不彻底而发生鼓膜或鼓室胆脂瘤。鼓膜愈合位置异常：包括鼓膜内陷、粘连或鼓膜外侧愈合（或前方钝角愈合）。前者多见于咽鼓管功能不良者；后者多与铺放移植物不当，或与铺放移植组织后其外侧面未压紧有关。听力下降或无提高与耳鸣：多见于鼓膜内陷、粘连或穿孔未愈合。有3%的病人可发生高频听力下降的感音神经性聋，致有耳鸣多与术中局部应用耳毒性药物或过度触动听骨有关。继发性胆脂瘤：用外置法或夹层法，术中如残余鼓膜上皮未彻底分离，遗留于鼓膜与移植物之间，日后可形成胆脂瘤。

　　　　　　

重建听骨链的鼓室成形术重建听骨链的鼓室成形术的内容适应证禁忌证手术步骤清除局限于中耳的病变；依听骨的病变类型重建听骨链；伴或不伴鼓膜修补；维持鼓室的含气腔，防止鼓室粘连。旨在鼓膜与内淋巴液之间建立牢固的连接，以恢复或改善中耳的变化和传声功能。咽鼓管功能正常。中耳无活动性炎症。圆窗功能正常。内耳功能良好，骨导阈值不大于30dB（HL）。鼓膜干性穿孔，贴补试验阳性。不可逆性的咽鼓管堵塞。有急性上呼吸道炎症。有严重的高血压病、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等全身系统疾病。重度感音神经性聋。鼓膜修补移植组织的采取：若需鼓膜修补者，手术开始先取用于鼓股修补的移植组织，采取的组织及方法可参考鼓膜成形术。切口：一般采用耳内切口，其方法与经外耳道进路鼓膜成形术的切口基本相同。不同点在于，耳道后壁弧形切口离鼓环的距离要比单纯鼓膜成形术远一些，以便于封闭鼓室，探查后外耳道后上壁遗留的骨质缺损。剥离外耳道皮肤：沿外耳道作弧形切口，将切口内侧外耳道皮肤从骨膜下向内分离至鼓切迹，若需修补鼓膜穿孔，可以按修补的方式完成鼓膜移植床（同'鼓膜成形术'）若鼓膜完整者，则从鼓切迹分离进人鼓室，将鼓膜后半部与其相连的外耳道皮瓣一起向前翻起。探查中、上鼓室及听骨链：先省除后上方的部分骨性鼓环及外耳道骨质，暴露砧镫关节、镫骨及锥隆凸等结构。若疑有上鼓室病灶，可去除部分上鼓室外侧壁骨质，显露锤骨头及砧骨体，然后在高倍手术显微镜下仔细检查听骨表面有无鳞状上皮、肉芽、胆脂瘤及硬化病灶。清除这些病变时操作应仔细轻巧，避免损伤镫骨、内耳及面神经等重要结构。

适宜于重建听骨链鼓室成形术的常见病变有

砧骨缺损，锤骨和镫骨存在砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在；砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺损；听骨链固定；伴有其它病变。听骨链重建的方法：中耳病变的复杂性导致听骨链重建方法的多样化。主要根据听骨链病变的类型及手术者的习惯而选用。

听骨链重建应遵循下述原则：

要准确估计移植听骨的长度，过短达不到连接鼓膜与前庭窗之间的目的，过长会过分增加对镫骨的压力，而易致耳鸣及感音神经性听力障碍；植入听骨的体积应尽量细小，以减轻听骨的重量，有益于对各频率声音的传导，并可防止与周围结构的粘连；增加鼓室的容积；植入的听骨，其两端要保证相对牢固地连接。

听骨链重建同时进行鼓膜成形时的手术步骤是：

先植入移植组织修补鼓膜，使移植鼓膜的前半部相对固定；掀开移植鼓膜的后半部后按不同情况进行听骨链重建；然后再复位移植鼓膜的后半部及外耳道皮瓣。

上述步骤有利于移植听骨的位置相对稳定，可避免因鼓膜修补操作改变移植听骨的原有位置。

听骨链重建的方法则按上述中耳病变的类型进行：

砧骨缺损，锤骨和镜骨存在：可用听骨或软骨雕刻成小柱，或用部分听骨赝复物（PORP）镶嵌在锤骨柄与横骨头之间。用自体或同种异体听骨时，一般取砧骨体或锤骨头。先用钻石钻头将其磨成细长的小柱。与镫骨头连接的一端要磨成一小凹面，大小适合于镫骨头；与锤骨柄相连的一端则磨成一槽沟。用自体或同种异体软骨时，用刀片与上述相同的方法进行雕刻。移植听骨的长度，可借助视觉直接测量。其小柱的槽沟端顶在锤骨柄上1／3的内后侧面，而另一凹面端则套在镫骨头上。如用部分听骨赝复物（PORP）时，其外侧端与锤骨柄之间要插入一软骨片，以利良好的愈合。如锤骨柄位置明显靠前时，与镫骨头之间镶嵌的听骨柱则成近似水平位，以致影响传声效果。对此情况，移植的听小骨要雕刻成倒L型o然后在与横骨头和锤骨柄相连的部位分别磨成凹面和槽沟面，镶嵌千锤骨柄与横骨头之间。若锤骨柄明显内移几乎接近鼓呷，移植听骨就无法连接锤骨柄与钦骨头。这时将植入听骨的外侧面磨成平面，与移植鼓膜的内侧面直接接触。而另一端则磨成凹面扣在镫骨头上。砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在：在镫骨头部与移植鼓膜之间镶嵌以听骨或软骨雕刻的倒L形小柱，与横骨头相连的一端磨一小凹面。其移植的听骨小柱，尽可能要磨细，以免与鼓室壁相接触。再则要保证足够的长度，以维持最终愈合状态下鼓膜与横骨之间的张力。若镫骨头缺损，移植小柱的内侧端要雕刻成切迹状，扣于镫骨足弓的顶部。如用部分听骨赝复物（PORP），则其外侧面与移植鼓膜之间嵌一软骨片，以利良好愈合和防止经以后变薄的鼓膜穿出。砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺损：在鼓膜（或锤骨柄）与镫骨底板之间移植一听骨小柱。移植前要去除底板表面粘膜及其他病变组织，以利于移植小柱与底板之间的良好愈合。可用异体锤骨或砧骨，将其磨成倒L形。与底板相连的一端要磨平，然后立于底板中央，外侧端则贴附于移植鼓膜的内侧面。若锤骨柄存在，小柱的外侧端要磨成一槽沟，以利容纳锤骨柄。若锤骨柄位置靠前，移植小柱不易与镫骨底板形成近似的直角，致小柱与底板表面的连接不稳定。对此情况，小柱的外侧端直接与鼓膜相触，或将L形小往外侧臂顶面磨一槽沟，顶在锤骨柄的内侧面。移植之听骨小柱也可用同种异体砧骨，或自体或异体软骨或全听骨赝复物。用上述方法重建听骨链后导致失败的原因，多见于移植小柱内端与横骨底板脱位。多数为鼓膜愈合过程中，因纤维组织的收缩，使鼓膜外移所致。鉴此，对镫骨上结构缺损者也有主张作分期手术的。第一期行单纯鼓膜修补术，待鼓膜愈合，使其位置相对稳定后再行第二期听骨链重建术。为避免移植听骨脱位，可在移植小柱内端的界面以纤维蛋白胶固定。听骨链固定：A.锤骨头或砧骨固定：先天性中耳畸形、鼓室硬化症、炎症后上鼓室新骨形成以及耳外伤均可致锤骨头和砧骨体同时或单独固定。对此病变首先要去除引起听骨链固定的病灶。然后分离砧镫和锤砧关节，取出砧骨。此时如锤骨活动恢复正常，则利用改形的自体砧骨重建锤骨柄与横骨头之间的联系。如取出砧骨后，锤骨仍不活动或锤骨柄明显内移，则在鼓膜张肌位附着的偏上方截断锤骨颈部，钳除其头部。此时锤骨柄活动多能恢复正常。但锤骨柄仍有内移时，以明胶海绵支持，使其恢复至正常位置。然后用改形的自体砧骨或锤骨头，镶嵌于镫骨头与锤骨柄之间，重新恢复其听骨链功能。对于限于上鼓室胆脂瘤或锤骨头和砧骨体被纤维组织及硬化灶包绕固定者，经清除病灶即使恢复活动，也应将砧骨和锤骨头取出，然后用改形的自体听骨重建听骨链。其优点在干：减少重新粘连固定的机会；便于彻底清除上鼓室病变；使中鼓室与上鼓室、鼓窦及乳突腔之间维持宽畅的通道，以利于保持鼓室的含气量。B.镫骨固定：多见于炎症性粘连、鼓室硬化症、耳硬化症及先天性畸形。在鼓室硬化症，切断硬化的镜骨肌键，剔除镜骨底板周边的硬化灶，可以使底板活动正常。但其维持时间甚短，不久会重新固定。一般认为，去除鼓室硬化灶的同时进行镫骨切除术，是治疗鼓室硬化症性镫骨底板固定的最佳方法，有望获得良好的远期效果。但清除镫骨底板硬化灶的操作，有导致足板骨折和开放迷路的危险。有鼓膜穿孔或伴有尚未治愈的中耳炎症时，中耳缺乏正常的防御机能。因此，对此类病例行鼓室成形术时，不能同时行前庭窗功能恢复的任何手术，应先作鼓膜成形术，术后观察半年以上，完全痊愈后进行，否则可能导致严重的迷路损害和全聋。在行镫骨底板切除之前，用1：1000的肾上腺素棉片充分止血。底板切除后立即将备好的脂肪或筋膜片封闭前庭窗。然后将听骨或软骨柱雕刻成的小柱立于其中央，外侧端连于砧骨长突或锤骨柄，或直接贴附于鼓膜的内侧面。如用一端系钢丝的Teflon柱，其外端则挂在砧骨长突或锤骨柄。在移植小柱的内端周围，以明胶海棉支持固定。这类病例镫骨切除术的效果不及耳硬化症者，且有井发感音神经性聋的危险。鉴此，有人对鼓室硬化症引起镫骨底板固定者，不主张作镫骨切除术，而仅行鼓膜成形术，以便于佩戴助听器。伴有其它病变：锤骨柄内移，其尖端与鼓呷粘膜粘连时，鳞状上皮可沿锤骨柄表面长入与其相粘连部位的鼓呷表面。对此情况一般不需切除锤骨柄，而分离粘连和剥除鳞状上皮，并将锤骨柄尖端轻轻抬起，用明胶海绵垫其内侧面，以防重新粘连。然后按需要作相应的听骨链重建和鼓膜成形术。若鳞状上皮从穿孔缘长入鼓室，并覆盖全部鼓室内壁者，要仔细、完整分离后钳除。所遗留的创面则以硅胶膜或软骨片覆盖，再行鼓膜成形术。观察半年，待鼓膜穿孔愈合、鼓室创面被正常粘膜修复后，取出植入的硅胶或软骨片，并根据听骨键的病变作相应的听骨链重建术。

术中注意要点

清除中耳病变时，操作要轻巧，避免损伤面神经及内耳。尤其处理两窗处病变时，要避免形成迷路瘦。鼓室硬化症引起错骨固定者，宜分期手术。彻底清除中耳病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易使植入的听骨脱位，故在完成鼓膜修复后应需重新检查植入听骨的位置。避免植入的听骨与邻近骨质（如面神经骨管、锥隆凸等）结构接触，以影响传声效果。平卧休息l～2天。全身用抗生素，以防感染。因触动听骨链而致术后耳鸣或眩晕，要及时给予ATP，辅酶A、维生素B族及烟酸等药物。术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双鼻擤鼻，以免植入听骨脱位。术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳道内填塞的碘访纱条。抽出纱条后如鼓膜有搏动或有小穿孔，处理方法同'鼓膜成形术术后处理。如鼓膜发暗示鼓室内有积液或积血，这时可用2％酚甘油棉片贴附于鼓膜外侧面，每天1次，直至其颜色恢复正常。如有移植鼓膜内陷或术前咽鼓管功能不良者，应早期行咽鼓管导管吹张。但吹张的力量要柔和，以防植入听骨脱位。中耳感染病灶未彻底清除，以致术后鼓膜穿孔，流脓。听力下降或无提高，多见于植入的听骨脱位或因中耳腔粘连使其重新固定。植入听骨排出，多见于以无机体材料如proplast、plastipore或陶瓷听骨移植者。用自体或同种异体所骨或软骨者很少有排斥现象。鼓室粘连，多见于清除中耳鳞状上皮后鼓膜与鼓室内壁粘连，致鼓膜不活动。鼓室胆脂瘤，因中耳鳞状上皮清除木彻底，日久形成鼓室胆脂瘤。鼓膜多呈乳白色，胆脂瘤体积较大者鼓膜向外膨隆或致鼓膜穿孔.作者：张孝文