跟陈阳教授学鼓室成形术

鼓室成形术，是耳外科最常见的手术之一。慢性中耳炎、中耳胆脂瘤、鼓室硬化症、外伤引起的中耳传音系统的障碍，均可在病灶清理的基础上行鼓室成形术以保留或改善听力。西耳鼻喉头颈外科陈阳副教授师从王锦玲和邱建华教授，又曾在美国HOUSE耳研所和意大利皮亚琴察耳科集团两个世界顶尖耳外科进修学习，累及完成逾五千例耳科手术，对各种类型的鼓室成形术有着独到的研究和经验。以下是陈阳教授关于鼓室成形术的一些应用研究心得。

陈阳

附属西耳鼻咽喉头颈外科，副主任医师、副教授，医学博士，硕士研究生导师。中华医学会耳鼻咽喉分会第十届青年委员，中国医师协会显微外科医师分会耳神经及侧颅底显微修复委员会副主任委员, 陕西省医学会耳鼻咽喉分会常委兼秘书，《中华耳鼻咽喉头颈外科学杂志》通讯编委、《中华耳科学杂志》《中国听力语言康复科学杂志》、《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》杂志编委以及《医学参考报耳鼻咽喉头颈外科学频道》常务编委，主持国家自然科学基金项目3项，主译《面神经相关结构图谱》和《耳内镜外科学》，获国家发明专利1项，以第一或通讯作者发表SCI论文11篇（总影响因子20分），以第一或通讯作者发表核心期刊论文42篇。自2015年在西安、北京、乐山、沈阳、张家口、沈阳、合肥、温州、昆明等地组织举办耳科学术沙龙共24期。

一期Ⅱ型鼓室成形术治疗鼓室硬化

鼓室硬化是指中耳黏膜固有层发生的钙化病变，系中耳黏膜慢性感染或炎症的结果，常继发于慢性化脓性中耳炎、分泌性中耳炎等中耳慢性炎症，属中耳炎后遗疾病［１，２］。目前鼓室硬化的治疗通常采用手术治疗以清除硬化病灶，修复或重建中耳传音结构，而对于鼓室硬化影响听骨链活动度尤其是镫骨固定的病例，如何选择手术方式及听骨链重建材料仍存在 争 议。Ⅱ 型鼓室成形术是指镫骨底板活动，镫骨上结构存在，在鼓膜和镫骨底板之间建立有效的声音传导结构，可采用自体听骨、软骨及部分听骨赝 复 物（PORP）等。

手术方法

全身麻醉后耳后切口，取颞肌筋膜作为鼓膜修补材料，向前翻起耳道鼓膜瓣，适度扩大骨性外耳道，磨除鼓膜后上耳道部分骨质，探查证明砧骨固定后用钩针使砧镫关节脱位取出砧骨并剪断锤骨头；再探查镫骨活动度，镫骨活动者将自体砧骨塑形后桥接镫骨头和锤骨柄，自体砧骨不可用者于镫骨上植入PORP，外侧覆盖软骨片；镫骨固定者用多种角度的钩针仔细清除镫骨周围硬化灶，必要时剪断镫骨肌腱以最大限度恢复镫骨动度，然后同法采用自体砧骨或 PORP重建听骨链。

不同鼓室黏膜状态的湿耳施行鼓室成形术

慢性化脓性中耳炎是中耳疾病中最为常见的病症之一，患者常表现为听力下降和耳溢液。多数情况，耳科医师建议患者待其干耳后行手术治疗。然而，在实际临床工作中，部分患者虽接受了规范的抗炎治疗，但耳溢液症状仍未控制。我们既往回顾分析了78例干耳和43例湿耳患者的鼓膜修补术后疗效，结果显示湿耳组术后鼓膜穿孔率和听力改善率与干耳组并无显著性差异。国内外的相关研究也证明了湿耳状态下鼓室成形术的安全性和有效性。

手术方法

手术均由同一术者在全身麻醉下完成，行耳后常规切口，取颞肌筋膜作为鼓膜修补材料，向前翻起肌骨膜瓣，钝性分离外耳道后壁皮肤，距骨性外耳道口内侧约5mm 处将其切开，并于12点和６点处向外延长外耳道皮肤切口，上撑开器暴露骨性外耳道及鼓膜，显微镜下翻起耳 道 鼓 膜 瓣，根 据耳道宽敞与否行耳道成形。探查中鼓室，吸除鼓室内积液，并用浸泡0.1％肾上腺素的明胶海绵球收缩鼓室内肿胀黏膜；鼓室内黏膜肿胀伴肉芽组织增生，则显微剪刀剪除肉芽组织，并用肾上腺素明胶海绵止血；术中常规探查、冲洗咽鼓管口。听骨链重建根据听小骨破坏程度选择不同的材料和方法。对于砧镫关节脱位、镫骨完好者，选择PORP，或自体砧骨塑形加高镫骨；对于镫骨上结构破坏、底板活动良好者，选择全听骨赝复体（TORP）。人工听骨表面均覆盖带软骨膜软骨，鼓室内放置浸泡了地塞米松注射液的明胶海绵颗粒，颞肌筋膜内置法修补鼓膜。耳道填塞抗生素明胶海绵，加压包扎２ｄ。术后４周门诊清除耳道内明胶海绵。

上鼓室切开重建术与Ｂｏｎｄｙ改良乳突根治术治疗Ⅰ期松弛部胆脂瘤

2017年欧洲耳科与神经耳科学会与日本耳科学会共同制定了关于中耳胆脂瘤的定义、分类和分期的联合共识，共识中将仅局限于上鼓室的胆脂瘤 称 为Ⅰ期 松 弛 部 胆 脂瘤，此类胆脂瘤具有病变局限于上鼓室，而未累及中、下鼓室，听骨链完整的特点。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会在“中耳炎临床分类和手术分型指 南（２０１２）”中 指 出，上 鼓 室 切 开重建术和 Bondy改良乳突根治术是治疗Ⅰ期松弛部胆脂瘤的主要术式。根据该指南的解读，上鼓室切开重建术适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的患者；Bondy改良乳突根治术适用于胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展而中鼓室良 好、听骨链完整无需重建的患者。２种术式的不同点在于，上鼓室切开重建术无需广泛切开乳突或切除外耳道后壁及鼓窦侧壁，上鼓室外侧壁切开清理病变后以软骨等组织重建外侧壁，手术保留咽鼓管－鼓室－鼓窦－乳突通气引流系统，属于闭合式手术；而Bondy改良乳突根治术需切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，中鼓室独立成腔并经咽鼓管与外界通气引流，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放，属于开放性手术。

手术方法

手术在全身麻醉下完成，行耳后常规切口，取颞肌筋膜作为鼓膜修补材料，向前翻起肌骨膜 瓣，钝性分离外耳道后壁皮肤，距骨性外耳道口内侧约5mm处将其切开，并于12点和６点处向外延长外耳道皮肤切口，上撑开器暴露骨性外耳道及鼓膜，显微镜下翻起耳道鼓膜瓣，根据耳道宽敞与否行耳道成形。上鼓室切开重建术：由外向内行上鼓室切 开，并向鼓窦方向磨除骨质直至暴露胆脂瘤囊袋后缘，从后向前、从上向下完整切除局限于上鼓室的胆脂瘤，听骨链完整、动度良好者予以保留（图１ａ）。取耳甲腔软骨 修 复 盾 板（图１ｂ），必 要 时 复 合 耳 后 带蒂肌骨膜瓣重建上鼓室外侧壁，颞肌筋膜内置法修补鼓膜并覆盖上鼓室外侧壁，复位鼓膜耳道瓣（图１ｃ），外耳道填塞混合少许红霉素眼膏的明胶海绵，分层缝合切口。Ｂｏｎｄｙ改良 乳 突 根 治 术：常 规 行 乳 突 轮 廓化，不保留外耳道后 壁，将面神经嵴削低至鼓环水平，清除上鼓室内胆 脂 瘤 病 变，避免触碰完整的听骨链（图２ａ）；将一小块耳廓软骨置于砧骨体和 锤骨头内侧的上鼓室内，以防止重建的鼓膜内陷至听小骨内侧（图２ｂ）；颞肌筋膜行纵行切口分两头，一头插入砧骨体和锤骨头内侧，另一头插入砧骨长突的外侧和锤骨柄的内侧（图２ｃ），内植法修补鼓膜，回复鼓膜耳道瓣，外耳道填塞混合少许红霉素眼膏的明胶海绵，分层缝合切口，耳部加压包扎。

２ｄ后拆除耳部包扎敷料，每日滴左氧氟沙星滴耳液２次，每次３滴。术后４周首次复查用吸引器清除外耳道内明胶海绵。患者分别于术后１、２、 ６、１２、２４个 月 门 诊 复 查，耳 内 镜 观 察 鼓 膜 愈 合、术腔上皮化情况并检测听力。此后每年常规复查。