甲状腺病理诊断之瑞士军刀：免疫组化概述 （二）【实战篇】

一． 甲状腺肿瘤分类

甲状腺滤泡上皮来源肿瘤诊断容易出现分类的不一致，此时免疫组化在下列情况下可以提供一定帮助：（a）滤泡性肿瘤的良恶性鉴别；（b）经典型甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）及滤泡亚型PTC的鉴别；（c）实性PTC及低分化甲状腺癌的鉴别；（c）间变性癌与肉瘤及鳞状细胞癌的鉴别。

（一） 滤泡性病变

一般甲状腺滤泡性病变包括良性腺瘤样结节、滤泡性腺瘤、滤泡亚型PTC、滤泡癌。显著浸润的病变容易识别，但滤泡亚型PTC与滤泡癌、腺瘤样结节与腺瘤的鉴别均有一定的主观性；某些病例中，即使良恶性的判定也有较大差异。最近的研究表明约70%的经典型PTC表达VE1抗体（BRAFV600E突变），也可用于滤泡样生长的PTC。

图1. VE1抗体用于识别具有BRAFV600E突变的甲状腺癌（A）。NRAS61QR抗体则可标记具有RAS突变的甲状腺癌（B）。ALK抗体标记具有ALK融合的甲状腺乳头状癌（C）。

其他用于判定滤泡性病变恶性诊断的免疫组化标志物中，应用最广泛的应该是HBME-1。该蛋白可表达于部分甲状腺癌，如乳头状癌、滤泡癌、以及伴乳头状核特征的非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclei，NIFTP），对滤泡型病变的意义更大，且可能有一定预后价值。Galectin-3阳性也支持恶性诊断。不表达CD56也是甲状腺恶性肿瘤的特征。CK19可表达于非肿瘤性甲状腺组织，在滤泡性肿瘤不表达，而在PTC中、包括部分滤泡状结构区域均呈细胞膜强阳性。

图2. 多种标记物可用于支持甲状腺滤泡上皮来源肿瘤的恶性诊断。应用最广泛的应属HBME-1，细胞膜及腔缘着色支持恶性诊断。大部分具有BRAF突变的甲状腺癌HBME-1阳性（A），而具有RAS突变的甲状腺癌可阴性或阳性程度不一（B）。腺瘤样结节及NIFTP也可阳性。CK19细胞质及胞膜弥漫阳性（C）、CD56表达缺失（D）可见于滤泡上皮来源恶性肿瘤。细胞核及细胞质表达galectin-3也可视为恶性表现（E）。

（二） 乳头状病变

甲状腺乳头状病变中最重要的当然是PTC的诊断，而大部分PTC均为经典亚型，可伴数量不等的滤泡成分。大部分乳头状癌均有BRAFV600E突变，免疫组化可通过抗体VE1证实。乳头状增生的病例一般常规即可识别，良恶性鉴别困难的病例可借助免疫组化，良性者一般不表达HBME-1、CK19、galectin-3、VE1。

弥漫硬化亚型PTC具有ALK重排，可通过免疫组化检测确定。部分筛状-桑葚亚型PTC与家族性腺瘤性息肉病综合征有关，免疫组化β-catenin胞质及细胞核均有着色。

图3. 筛状-桑葚亚型PTC，免疫组化β-catenin胞质及细胞核均有着色。

（三） 实性病变

具有实性结构的甲状腺肿瘤有实性亚型PTC、髓样癌、低分化癌。如前所述，髓样癌表达CgA、降钙素、CEA。实性亚型PTC与低分化癌的鉴别主要依靠组织学特征，如细胞大小、核多形性、核分裂、坏死等。免疫组化方面低分化癌不表达bcl-2，E-cadherin及β-catenin、Tg的表达均减少，p53核阳性增加。磷酸化组蛋白H3可辅助核分裂计数，Ki-67用于计算增殖指数。透明梁状肿瘤则MIB-1呈细胞膜着色。

 

图4. 甲状腺透明梁状肿瘤中MIB-1呈异常的细胞膜着色，这一结果一般仅在室温下检测时才出现。

（四） 梭形细胞及巨细胞病变

甲状腺间变性癌的诊断一般并不难，镜下大部分可见高分化成分与去分化成分的过渡，但免疫组化可辅助证实部分区域的去分化，如Tg、bcl-2、E-cadherin及β-catenin表达缺失，p53表达增加；甚至出现TTF-1及PAX8表达缺失。部分间变性癌及甲状腺原发鳞状细胞癌可表达PAX8。

对于无高分化成分与去分化成分过渡的病例来说，诊断为间变性癌多为排除性诊断，需一组免疫组化标志物排除其他梭形细胞肿瘤、巨细胞肿瘤等。

图5. 甲状腺低分化癌免疫组化，磷酸化组蛋白H3协助计数核分裂（A，绿圈所示）；Ki-67指数多大于10%；Tg（B）、bcl-2（C）、E-cadherin（D）表达均降低；除此之外，p53表达增加、β-catenin细胞核阳性（无筛状-桑葚亚型PTC的情况下）均有助于诊断。

 

二．  甲状腺原发恶性肿瘤的预后判断

甲状腺髓样癌中降钙素表达缺失、CEA阳性，则更具侵袭。Ki-67的预后意义仍有待进一步证实。

甲状腺高分化癌（乳头状癌、滤泡癌）生物学行为一般为惰性，但也有淋巴结转移、局部复发、甚至远处转移的病例，因此病理医生及肿瘤医生面临的挑战之一就是寻找可判断预后的指标。

部分免疫组化指标可预测甲状腺高分化癌的生物学行为，不过相比这类肿瘤中的驱动基因来说，这类指标大多为表观遗传学改变。表达增加的有CITED1、galectin-3、CK19、高分子量角蛋白、CD57、CD44V6以及前述HBME-1；表达降低的为CD56。

可能发生淋巴结转移的PTC可出现p27缺失、cyclin D1过表达。局部侵袭性肿瘤中纤维连接蛋白（fibronectin）、MAGE-A、CEACAM1、骨桥蛋白（osteopontin）也可出现过表达。经典型PTC中侵袭性强者ERβ表达上调。

图6. p27及cycling D1可用于风险分层，p27表达缺失（A）、cyclin D1过表达（B）可预测PTC淋巴结转移。

分化型甲状腺癌中预测远处转移最强有力的指标为脉管侵犯。淋巴管侵犯者可扩散至局部淋巴结，而血管侵犯者更容易转移至肺、骨、脑、肝脏。免疫组化检测D2-40可辅助判断淋巴管侵犯；CD31、CD34及ERG则可显示血管侵犯，其中ERG特异性最强。

图7.淋巴管及血管侵犯的鉴别，可用ERG显示血管，D2-40显示淋巴管；图B中为D2-40。

三． 遗传易感性的判定

甲状腺肿瘤遗传学易感性判断中，最为大家所熟知的应该是多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）2型。这类患者很多具有显著的C细胞增生。因其他原因切除甲状腺患者如识别出这一点，对于明确诊断很重要。免疫组化CEA及降钙素可帮助判定增生的C细胞，而结节状C细胞增生与微小髓样癌的鉴别可通过IV型胶原染色判断基底膜是否存在来确定。

图8. MEN2综合征患者双侧甲状腺多灶性C细胞增生；免疫组化检测降钙素，可以清晰显示其中不同形式增生的C细胞。

其他甲状腺肿瘤相关的家族性综合征还有PTEN错构瘤型肿瘤综合征（如著名的Cowden综合征等），多是由于PTEN失活性突变所致；家族性腺瘤性息肉病（familial polyposis coli，FAP）综合征，APC种系突变所致。Cowden综合征或其他PTEN相关病变患者常发生多灶性滤泡性肿瘤，PTEN染色可见全部缺失。PTEN野生型患者则可免疫组化检测SDHB证实有SDH基因的种系突变或其他亚型。FAP患者常发生筛状-桑葚亚型甲状腺癌，β-catenin染色由正常的细胞核着色改变为细胞质及细胞核着色有助于诊断，且提示为种系突变（但散发病例也有类似报道）。

图9. PTEN错构瘤型肿瘤综合征患者PTEN免疫组化检测，箭头示结节状增生，增生结节中PTEN均不表达，而非增生的甲状腺组织及非肿瘤性间质成分仍有表达。

 

小结

甲状腺病理诊断主要依赖于组织学检查，但免疫组化在明确诊断、生物学行为判断、判定遗传易感性方面有一定意义。尽管免疫组化已成为病理医生的“常规武器”，但不同器官免疫组化仍有其自己的特点及陷阱，如甲状腺免疫组化检测中Tg的阴、阳性判断有时候就很让人挠头。本文从甲状腺滤泡上皮来源肿瘤、非滤泡上皮来源肿瘤免疫组化特点及甲状腺肿瘤分类、预后判断、遗传易感性判定方面，对甲状腺免疫组化进行了详尽介绍，对于病理医生日常工作及甲状腺专业相关人士有一定帮助。