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胸痹心痛的辨证施治 王鸿士医生临床经验 来源：《名老中医经验汇编》 一、胸痹心痛的辨证施治 “冠心病心绞痛”多由冠状动脉供血不足致心脏缺血缺氧引起，常在冠状动脉器质性病变或其功能急剧障碍基础上发生，以胸骨后或心前区发作性或持续性疼痛或憋闷不解，并放射至颈、臂或上腹等处为其特征，时伴有四肢厥冷、唇绀汗出、气短喘息，脉象沉细弱弦等临床表现。 祖国医学于两千多年前已有心痛、胸痛、胸痹等类似心绞痛的文献记载。如《内经。灵枢》说.“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩、胛间痛，两臂内痛”:又如《金匮》中称“胸痹之病.喘息咳唾，胸背痛，短气……”。古代医家认为，“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，“邪在心则病心痛”，手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流......”。明确指出心痛多属心包络为病，其病之虚实皆不见本脏而在血脉。至于真心痛，多见“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”真脏危笃之候，与现代医学“急性心肌梗塞”病甚相符合，其与胸痹心痛无论在病势、病理以及预后皆有殊异。此外，古代文献尚有涉及心痛的某些记载实属心胃痛范畴。本文仅作有关胸痹心痛辫证施治的分析。 (一)病因病机 胸痹心痛的发生发展与七情劳伤、饮食不节或六淫侵袭等因素密切相关，胸阳抑遇不布或心气不足。引起心脉涩滞不畅。为本病的重要环节。 1 情志不和： 忧思过度日久生郁，胸阳失展，心气郁结，清阳不升，浊阴不降，郁损心阳，故阴凝之邪乘虚侵凌胸中。盖心主血而统神明，脾主思而化生气血，思虑太过戕损心脾，使之神伤气耗并能涸血。气血渐亏而心阴心阳俱伤，脉行涩滞，志虑不伸气先受病。抑有郁恼怒情志内伤最易肝郁气滞，日久血行瘀阻，气滞血瘀胸阳不伸则心脉不畅，血瘀壅遏气机并能影响新血滋生。营血不濡心 气失煦故脉道涩滞.气郁化火灼伤心血井暗耗肝肾之阴，伤阴耗液脉络失养，阴阳失衡而肝阳上亢，气血逆乱元气不周而亏耗:郁火并能煎熬津液为痰，若痰热相搏动扰胸中，更能阻遏胸阳横逆络道，使之心脉运行不畅。 2.饮食不节 膏粱厚味、烟酒太过，皆能栽伤脾胃遏抑阳气，脾阳不振、运化失职，水谷精微不能化生气血转而聚湿生痰，更易损脾耗气，久则胸脯气机郁遏，痰浊阻络，以致胸阳痹阻心脉不通，发生心痛、咳唾喘。以等证。 3.房室劳伤 房劳太过能夺精劫液，劳倦过度则精耗气伤，肾水渐耗元气日损而胸阳不布，阴血不足则心脉失却滋养，阴虚火旺灼津为痰，痰热上犯胸中，郁久脉络不畅，阴损及阳，久则心气不足，血脉痹着难行，年迈肾气渐衰遇劳折伤，脾失温煦运化无能，中气不足，生化气血衰减，心无资助久易气弱，血脉失宠而涩滞不畅。 总之，元气是人身气化的源泉，胸居阳位又为一身之气输布开发之处。元气充旺，胸阳舒展，宗气则能上出喉咙而行呼吸，并贯注心脉而行气血，心阳振奋，营血在经脉中方能运行不止，周流全身。如若肾气内耗或心脾不足，进而元气虚衰，胸阳不布或心气颓败，营血号少等使之心脉涩滞不杨。即为导致胸痹心痛或成为本病的内在因素，而情志内伤、饮食不节及劳伤过度诸因引起气滞、血瘀、痰浊(成痰热)、寒凝等成肝阳上亢、气血逆乱发生心脉痹阻胸阳抑遏不伸等变化，则是形成本病的外加条件或辅助因素，内外合因则可发生胸痹心痛，气塞血痹不复又可导致真心痛。故应强调指出，心主诸阳又主阴血，阳气郁结，血液凝涩可以导致胸痛，然阳气虚极阴血亏少，血脉也可滞涩不畅引起胸痹心痛。 (二)辨证施治 “冠心病心纹痛”患者临证多有本虚标实的特点，因此不能简单认为“不通则痛”“通则不痛”成“诸痛属实，痛无补法，痛随利减”而仅仅着眼于通脉，仍需辨证审因分清寒热虚实为治。现根据王老医生临诊所见胸痹心痛按不同病因的证候归纳为以下几种常见类型: 1.阴邪壅滞型 主证，胸痛彻背感寒加重。咳唾短气，心悸胸闷，四末不温，口不引饮，大便通利，小溲清长。苔白、舌质淡，脉象沉迟或结缓。 【辩证】阴寒凝聚，胸阳痹阻。 【治法】辛温通阳，益气活血。 【方药】瓜蒌30克 薤白9克 桂心5克 枳壳10克 丹参15克 太子参30克 炙草10克 白术15克 茯苓15克 白酒90克 干姜6克 本方以瓜蒌 薤白、白洒 、桂心、枳壳通阳开结行气止痛，苓、术、干姜 温脾化饮消除阴翳;参、草、丹参等益气活血。寒甚可去瓜蒌加附片;喘息咳唾不得卧，痰涎壅结胸中者，去附片，可加半夏，橘红、川贝及酌加干姜之量等。本型治则以辛温祛邪开路，通补兼施为法，通阳泄浊以驱散阴寒凝邪，收效较著 2.气滞血瘀型 主证：心胸刺痛，痛处不移，胸闷短气，遇怒则不舒加重,心悸怔忡，急躁易怒，苔薄白、舌质紫暗，脉象弦涩或结代。 【辨证】气滞血淤，心脉凝涩. 【治法】行气散结，活血化瘀，温通络脉。 【方药】 瓜萎30克 薤白9克 桂枝4.5克 当归9克 丹参15克 枳壳9克 赤芍12克 川芎6克 檀香6克 桃仁9克 红花9克 鸡血藤30克 天仙藤12克 甘草4.5克 本方以瓜蒌、薤白、桂枝通阳开结温通络脉，檀香、枳壳行气宽胸;丹参、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、天仙藤等活血化瘀通络，达到行气活血、通阳达络之目的。 加减:气滞明显者可加降香、郁金、元胡、香附、青皮、陈皮、木香、砂仁等，血瘀较重者可加生蒲黄、生五灵脂、三七，乳香、没药、苏木，甚或三棱、莪术等;肝热较著者可加胆草、夏枯草:痰热盛伴口苦、便干、溲黄者可加小陷胸汤，或酌情选用黄芩、栀子、川连、莲子心、大黄等。 3.阴虚阳亢型 主证：胸疼痛.面色红赤，烦躁善怒，头部胀痛，眩晕耳鸣，心悸不眠，咽干作渴，腰疲乏力或足跟疼痛。苔少或薄黄、舌质红，脉象弦数、尺浮。 ‘【辨证】肝肾阴虚，肝阳上亢。 【治法】滋肾柔肝，育阴潜阳佐以通络。 【方药】 生石决明30克 珍珠毋30克钩藤15克 夏枯草15克 菊花12克白蒺藜12克; 瓜篓30克 半夏9克 生白芍15克麦冬12克 女贞子15克 生地15克 早莲草15克 地龙9克 寄生30克 本方以女贞子、早莲草、生地、白芍、寄生滋肝补肾，钩藤、菊花、白蒺藜 、夏枯草清热平肝，生石决明、珍珠母育阴潜阳;地龙祛痰通络:瓜萎，半夏涤痰开结。 加减:心经热明显可加黄连、连翘，肝火盛者加胆草、黄芩、栀子，痰多者酌加川贝、菖蒲或天竺黄，痰火上扰可选用牛黄清心丸。俟热减后再倍加育阴之品收功。 4.气阴两虚型 主证，心胸闷痛或隐疼，心悸怔忡，自汗出，赢弱少气，虚烦不眠。苔少、舌质红，脉沉细数或有结代。 【辨证】气阴两虚，心脉涩滞。 【治法】益气养阴，辛温通阳。 【方药】太子参30克 沙参15克麦冬12克五味子9克丹参16克 远志9克 生地15克 柏子仁9克 炙甘草9克鸡血藤30克 丝瓜络9克 桂心5克 此方益心气、养心阴、安心神兼以辛通能有复脉之功。 加减:气血亏明显者加生芪、当归，阿胶。心脾两虚偏气虚者加党 参、白术或白人参;偏阴虚者可用补心丹或酸枣仁汤化裁:兼肾虚偏阴不足者可选用一贯煎或左归饮加减;偏阳虚者用金匮肾气丸等。 5.肾虚型 主证:患者年龄多在四十岁以上，病程较久，常因气郁、劳累等诱发。胸部隐隐作痛或胸部发闷，病引后背，持续时间较长，心悸怔忡，惊惕梦寐，潮热盗汗，头昏健忘，神疲体乏，耳鸣耳聋，腰疼腿软，足跟时疼，或有早泄，或烦躁喜怒，胸胁串痛.苦红少津，脉象沉细。 【辨证】肾水不足，心脉失养。 【治法】滋阴补肾，疏气通脉。 【方药】黑桑葚30克 瓜萎30克 薤白12克半夏9克 旱莲草12 克 肉苁蓉15克 郁金9克 降香6克 丹参15克鸡血藤30克 枸杞子12克 菖蒲9克 远志9克 柏子仁12克； 本方以瓜篓、薤白、半夏通阳开结降逆，菖蒲、郁金、远志、柏子仁宁心解郁，降香、丹参，鸡血藤行气活血通络，枸杞子、早莲草、肉苁蓉益肾滋阴，使之心肾既济，气血流通，心痛自愈。 加减:肝郁明履者酌加檀香、香附、元胡、炒川楝、青皮、陈皮、复花，赭石、木香等，以疏肝行气解郁；气虚较著可选用党参、太子参、沙参，虚甚加人参；心肾不交加炒枣仁、首乌藤，茯苓等;俟标证减轻，可重用益肾滋阴之品治其根本。如女贞子、五味子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾等。 (三)结语 心痛多有虚实夹杂，为本虚标实之证。本虚可有心脾气虚、肝肾阴虚、气血两亏及肾虚阳衰等不同，标实又有气滞、血瘀痰湿(痰浊、痰热)、寒凝或肝阳上亢等区分，故须辨证审慎，分清寒热虚实及标本缓急先后为要。欲分虚实，不能单凭脉象有力或无力绝然定分，务必脉证合参，不可偏废。如肝气不舒，阳气郁闭时，脉呈沉伏或沉细，阳气虚衰时也见沉细脉象。但前者属实证必见肝郁的表现，后者属虚证必见阳虚的证候。肝郁者经疏肝理气解郁，证即减除，脉象伸展，可由沉细转为弦滑，阳衰者予扶阳温通，阳气回复，脉也可转为滑象。另外，如在急性发作期或非发作期，青年或老年以及体质秉赋等皆需斟酌，全面市慎考虑。 木病多有内虚，又多由痹而不通所致。一般的治疗常需标本同治，补必兼通，通亦兼补，虚尚不能急补，滞可先予开通。临症常用瓜萎薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤等通阳开痹，此方可据患者有无咳唾喘息不得卧诸证加减，广泛灵活运用。瓜萎宽胸顺气、为治胸膈郁结之要药，薤白温通胸阳，半夏降逆泄浊，一宽一降、一通可有暂行开痹之功，根据体虚兼证随证治之，阴虚者宜 养阴，阳衰者需温阳，中气不足者补中益气；气郁痰浊需加疏气祛痰之品；血瘀者行血通络;肝阳亢盛则应平肝潜镇，然阴血亏甚成阴寒过盛引起心痛者用本方则不宜，非重剂温通补益不可。正如《冯氏锦囊》中指出:“寒厥心痛者，手足厥而遍身冷汗....气微力弱，急以术附汤温之”，“表虚而痛者阳不足矣，非温经不可，里虚而痛者阴不足矣，非养荣不可，上虚而脾伤者非补中不可，下虚而脾肾败矣，非温补命门不可”，临证确可参治。通常本病若补开合用多能取效较速。 心痛内虚，尤应提出肾虚引起本病者较为多见。《冯氏锦囊》中说:“房劳肾虚之人胸膈多有隐痛，此肾虚不能纳气，气虚不能生血之故，故气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者，所以作痛”。“心主血脉”取决于心脏阴阳协调及气血充和，并有赖脾的运化和肝的疏泄，更依仗肾阳的温煦和肾阴的濡润，肾气衰退势必影响心脏，肾虚不能化气，气虚不能生血，气血虚亏而心气衰少，血脉涩滞不行故作心痛。血脉因虚滞涩不通引起心痛者多可益气为治。肾虚气亏者则多以扶肾益气为主；气旺则血荣，气行则血行。扶肾又需分辨所偏，调整肾阴肾阳以鼓动心之阴阳，同时亦需随证佐以通阳开结、疏肝行气、宁心解郁，疏利血脉、祛瘀化饮等治法，常能收效。 以下附验案（略） |
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